宣州区医保局加强管控实现立体式基金监管

为切实守护好人民群众的“救命钱”，区医保局重拳出击，健全严密有力的基金监管机制，采取“线上智能审核+线下专家查核+现场医疗稽核”的医疗费用管控模式，立体式维护基金安全。

一是委托人保财险宣城市分公司，作为第三方机构通过建立“医疗行为与医疗费用智能监管审核系统”参与基本医疗保险监督。2020年9月将首次上线14大类规则，由智能审核系统对定点医疗机构上传的医疗数据进行全面及时的审核，实现审核工作标准化、智能化、精细化。

二是线下启用区医疗保障专家库成员参与第三方审核，2020年首次将城乡居民医保及城镇职工医保统一纳入第三方审核中，实现基本医保第三方审核全覆盖。截至目前，共开展了五次第三方病案核查工作,目前第五次核查已完成初审，前四次核查累计扣减违规基金1740.52万元。

三是实行管办分离、政事分开，引进中国人保宣城市分公司经办基本医保服务，加强管控队伍建设。成立专项稽核工作小组，制定“全覆盖”检查实施方案。截至2020年7月底，我局共对255家定点医疗机构（含村级卫生室）、208家定点药店进行了现场检查，查处“两定机构”52家，约谈整改52家，暂停结算7家。查处参保人员骗保未遂案件1起，对4起典型案例进行通报。

四是组建宣城市人民医院、宣城市中心医院、宣城市仁杰医院、宣城市中医医院牵头的四个紧密型县域共同体，实行按人头总额预算支付，推行临床路径，控制医药费用不合理上涨，提高基金效益。针对2020年度未参加宣州区紧密型县域医共体建设的城区定点医疗机构出台《宣州区2020年度未参加紧密型县域医共体定点医疗机构城乡居民基本医疗保险普通住院总额预算管理实施方案》，确保多层次、多角度实现基金管控。