宣城医保：力求基金运行安全、平稳、持续

2020年，宣城市医保局按照国家和省医保部门决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，落实国家和省医保政策，充分发挥医疗保险基金的作用，力求基金运行安全、平稳、持续。2020年上半年，参加全市基本医疗保险268.5万人，宣城市基本医疗保险基金（含生育保险）总收入24.4亿元，总支出14.4亿元，累计结存32.2亿元。

以安全性为“关键锁”，抵御基金风险。宣城医保利用基金监管“鞭子”作用，保障基金运行安全。为控制医保违规行为和加强费用管理，控制医疗费用增长，宣城医保对二级以上综合医疗机构实行医保政策执行综合考评。考评指标分为医保政策管理和医疗费用管理两大类。考评工作实行市级统一领导，成立综合考评领导组，抽调相关专业人员组成考评小组，每半年对全市二级以上综合医疗机构开展综合考评工作。考评结果与医保基金结算、医疗机构医保年度考核和信息公开挂钩。截至2020年第二季度末，宣城市城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付18.6个月。

以平稳性为“基本点”，提高经办效率。尝试通过发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，有效降低运行成本。利用“互联网+”，医保服务质量不断优化。该市多地开展了不同形式的医保线上缴费和服务工作，开通“皖事通”，搭建“网上医保便民服务平台”微信小程序；异地就医探索线上备案程序，正积极开展程序测试工作；广德市开设远程会诊医疗服务项目，绩溪县“两病”实行系统自动识别认证，大大简化了程序；积极推动医保电子凭证试点工作；宣州区运用医保智能审核系统审核各定点医疗机构上传医疗费用数据，实现了医疗费用在线审核、在线稽核、在线申诉、在线反馈等功能。

以持续性为“目标值”，牢固医保基石。宣城医保在扩面增收空间不大的情况下，积极尝试新的支付方式。区域总额预算下的点数付费跟医保总额预付相结合，能够有效控制支出风险，减轻参保人员的负担，降低医疗机构的不合理支出。目前，宣城医保正在紧锣密鼓地推进此项工作，计划明年正式实施。2020年上半年，城镇职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付85.3%，实际住院费用基金支付78.16%，二级、一级以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为86.6%、87.3%，分别高于三级医疗机构2.1个、2.8个百分点。由于宣传引导到位，三级和二级医疗机构诊疗压力稍有缓解。城乡居民基本医疗保险在三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用，第二季度分别比第一季度增长-1.4%、-17.7%、19.5%。