打击欺诈骗保违规违法案例公开

        案例1：曾x x伪造购药发票案。经查，2015年11月至2017年7月，宣城市直退休职工曾x x伪造合肥某药店肾移植术后抗排异药品的购药发票办理门诊慢性病报销。骗取医保基金147018.60元，曾某某违法行为被移送司法机关。2019年4月，法院判曾某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民帀5万元。

案例2：李x x使用本人社会保障卡为其弟弟办理住院报销案。经查，2018年10月13日至10月22日，参保职工李x x的弟弟患病住院手术治疗，李x x使用本人社会保障卡为其弟办理住院治疗，发生住院医疗费用7371.57元，医疗保险统筹基金支付5897.26元、公务员医疗补助支付437.16元，合计报销6334.42元。宣城市医保局依据《社会保险法》第八十八条、第九十四条和《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等规定，追回骗取的医保基金6334.42元，依法移交司法机关处理，检察机关以诈骗罪提起诉讼。

案例3：黎x x伪造劳动人事关系资料骗保案。经查，2019年2月,黎x x通过伪造劳动人事关系资料,以安徽省x x电缆有限公司（宁国市）职工身份参加社会保险，2019年5月停保，有限参保期3个月。2019年3月26日至4月10日在安徽省立医院住院手术治疗，发生住院医疗费用249621.17元，后在拟报销时被查实。黎x x通过伪造劳动人事关系参保，涉嫌骗保医保基金，宁国市医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，依法移交司法机关处理。

案例4：桂x x重复报销案。经查，旌德县城镇居民桂x x虚构事实、隐瞒真相，以已报销完成的医药费发票复印件再次作为报销凭证，涉嫌骗取医疗保险基金（未予报销）。2019年1月23日，桂xx提交四张正式发票联原件报销13891.25元。2019年3月4日，桂x x又提交两张发票记账联复印件，合计13775.30元，自诉发票原件丢失，要求予以报销。经审核，该两张发票联复印件为1月23日已报销,四张正式发票联中的两张发票的复印件，桂x x涉嫌骗取医保基金，旌德县医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，依法移交司法机关处理。

案例5：宣城欧普康视五官科医院诱导城乡居民参保人员住院治疗。经查，宣城欧普康视五官科医院2018年12月至2019年8月，采取减免参保人员个人自付费用等方式，诱导84名城乡居民参保人员在该院住院进行眼科手术治疗，涉及医保基金支付99967.19元。医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，追回违规医保基金99967.19元，责令立即整改。

案例6：泾县黄村镇卫生院降低住院标准收治城乡居民参保人员住院。经查，泾县黄村镇2019年1月至10月采用降低住院标准，将应当门诊按病种付费治疗的参保人员替换成普通住院治疗的违规行为，医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的规定，追回违规费用46818.52元；对1名医保医师扣除医保医师4分；责令医院加强内部管理，规范诊疗行为。

案例7：广德市卢村乡卫生院不合理收费、违反单病种结算规定。经查，广德市卢村乡卫生院存在不合理收费、违反单病种报补规定的违规行为，医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《广德县城乡居民新型合作医疗按病种付费实施方案》的规定，扣减医保基金435.60元，责令立即整改。

案例8：宣城爱康医院违规使用限制性药品、滥用抗生素等违规行为。经查，宣城爱康医院存在诊疗过程中无指征滥用抗生素、违规使用医保限制性药品、病历书写不规范等违规行为，医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，扣减医保基金168119.47元，暂停医疗保险定点医疗机构资格三个月，责令立即整改。

案例9：宁囯康嘉医院诱导城乡居民参保人员住院治疗，不合理用药、检查和治疗，不合理收费。经查，宁国康嘉医院2019年1月至12月，采取减免523人次参保人员个人自付费用等方式，诱导城乡居民参保人员住院，存在不合理用药、不合理检查、不合理治疗和不合理收费。医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的规定，追回宁国康嘉医院违规医保基金418620.43元；暂停医院医保结算关系3个月，限期整改；对两名医保医师分别扣医保医师6分和2分。

案例10：安徽春天大药房医药连锁有限公司违规销售生活用品。经查，安徽春天大药房医药连锁有限公司广德桃州总店违规销售生活用品，医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的有关规定，暂停职工医保刷卡结算业务六个月，责令立即整改。