宣城市医疗保障局双控考核情况通报

关于全市二级以上医院2020年上半年

“双控”综合考评通报

 

各县市区医保局、市人民医院：

根据宣城市深化医药卫生体制改革领导小组《关于印发宣城市医疗保障“双控”综合考评办法（试行）的通知》（宣医改组〔2020〕3号）和宣城市医疗保障局《关于开展2020年上半年二级以上医院“双控”综合考评的通知》要求，我局于7月组织专家组对全市14家二级以上公立医院和8家二级民营医院2020年上半年“双控”指标进行了综合考评，现将有关情况通报如下：

一、总体情况

(一)考评对象。本次考评对象为全市14家二级以上公立医院和8家二级民营医院：宣城市人民医院、宣城市中心医院、郎溪县人民医院、郎溪县中医医院、广德市人民医院、广德市中医医院、宁国市人民医院、宁国市中医医院、泾县医院、泾县中医医院、绩溪县人民医院、绩溪县中医医院、旌德县人民医院、旌德县中医医院、宣城市仁杰医院、宣城市中医医院、宣城市骨科医院、宣城和平医院、郎溪十字铺茶场医院、广德惠民医院、宁国市健民医院、泾县东方医院。

(二)考评内容。内容包括医保政策管理和医保费用管理两个方面：医保扶贫管理、慢性病管理、入院管理、住院管理、药品采购管理、价格管理、医保医师管理、医保信息管理、转诊率、医疗费用增长、住院病人次均费用、药品收入占医疗收入比例、医疗服务收入占医疗收入比例、按病种付费管理。

(三)考评方式。通过实地考评，查阅相关资料，走访患者，调取医疗机构相关数据和有关资料，结合医疗保障部门日常费用结算数据、日常检查情况进行对比、分析考评。同时调取医疗保障部门2020年上半年对医院日常检查（稽核）资料和医院相关数据及病历资料（现场抽取2020年上半年住院病历50份、门诊慢性病处方50份），对照考评方法，进行分析、点评、汇总。

二、考评结果

依据考评结果，各医院按照得分总排名为：宣城市仁杰医院（89分）、宣城市骨科医院（88.5分）、泾县中医医院（88分）、广德市中医医院（86分）、宣城市人民医院（85.6分）、宁国市人民医院（85.4分）、旌德县人民医院（83.4分）、绩溪县中医医院（82.6分）、宣城市中医医院（81分）、宣城市中心医院（80.1分）、郎溪县人民医院（80.1分）、宁国市中医医院（78.6分）、广德市人民医院（78.6分）、绩溪县人民医院（77.1分）、广德惠民医院（74.4分）、泾县医院（73.7分）、郎溪十字铺茶场医院（73分）、泾县东方医院（73分）、郎溪县中医医院（72.7分）、宣城和平医院（67.3分）、旌德县中医医院（59.9分）、宁国健民医院（54.5分）。

三、医保政策考核情况

(一) 入院管理

指标体系：严格掌握医保患者入院标准。

存在问题：按照入院管理有关要求，2020年上半年各定点医疗机构总体上都能够掌握入院标准，但通过检查仍存在低指征入院，体检式入院等现象。

存在问题医院：宣城市人民医院、郎溪县中医医院、宣城市仁杰医院、宣城市中医医院、宣城市骨科医院、宣城和平医院、郎溪十字铺茶场医院、广德惠民医院、宁国市健民医院、泾县东方医院。

（二）门诊慢性病管理

指标体系：严格按照慢性病用药规定开具本病种治疗药品；严禁未经批准超量开具药品量。

存在问题：检查发现存在超剂量处方和慢病专用处方与普通门诊处方混用现象。

存在问题医院：宣城市中心医院、宁国市人民医院、郎溪县中医医院、广德市人民医院、广德市中医医院、泾县中医医院、绩溪县人民医院、绩溪县中医医院、旌德县人民医院、旌德县中医医院、宣城和平医院、郎溪十字铺茶厂医院、宁国市健民医院。

（三）住院管理

指标体系：参保患者住院因病施治、合理检查、合理用药；使用自费药品、耗材及诊疗项目要告知患者或家属，签署知情同意书后方可实施；做好异地联网直接结算。

存在问题：全程一级护理等现象突出，超限制范围用药，套餐式检查、康复项目及中医诊疗项目应用混乱等现象。

存在问题医院：宁国健民医院、宣城市仁杰医院、宁国市中医医院、旌德县人民医院、旌德县中医医院、宣城市中医医院、宣城市骨科医院、宣城和平医院、广德市人民医院、泾县中医医院、广德市中医医院、宣城市人民医院、宣城市中心医院、宁国市人民医院、绩溪县中医医院、郎溪县人民医院、泾县医院、绩溪县人民医院、广德惠民医院、郎溪十字铺茶场医院、泾县东方医院、郎溪县中医医院。

（四）医疗价格管理

指标体系：执行政府医疗服务收费政策（公立医院）或医保规定的支付价格（民营医院）。

存在问题：（1）超标准或重复收费；（2）与诊疗无关物品列入费用清单收费；（3）彩超、CT等项目第二项起未按规定减半收取。（4）部分化验项目重复收费或分解收费。（5）常规化收取日常能力能力评估、疼痛综合评定费用。

存在问题医院：宁国健民医院、宣城市仁杰医院、宁国市中医医院、旌德县人民医院、旌德县中医医院、宣城市中医医院、宣城市骨科医院、宣城和平医院、广德市人民医院、泾县中医医院、广德市中医医院、宣城市人民医院、宣城市中心医院、宁国市人民医院、绩溪县中医医院、郎溪县人民医院、泾县医院、绩溪县人民医院、广德惠民医院、郎溪十字铺茶场医院、泾县东方医院、郎溪县中医医院。

（五）医保医师管理

指标体系：制定本单位医保医师管理办法，定期对院内医保医师进行培训，全年不少于2次，将本单位医保医师信息录入医院管理（HIS）系统，加强医保医师管理。

存在问题：通过现场考核与日常稽核，存在医保医师管理、医保医师培训制度不规范的现象。

存在问题的医院：2020年上半年日常稽核根据医保医师协议扣分的单位有：宣城和平医院（6人次，19分）、宣城市仁杰医院（1人次，2分），检查发现宣城和平医院至今未建立本院医保医师管理办法，未开展医保医师培训。

（六）药品收入占比

 指标体系: 医院药品占比控制在30%以内（不含中药饮品、国家和省谈判药品）。

存在问题：部分医院未达标。

未达标医院：绩溪县人民医院（32.86%）、郎溪县人民医院（32.27%）、旌德县人民医院（31.2%）、广德市人民医院（32.1%）、宣城市中医医院（36.3%）、宣城和平医院

（34.4%）、宁国市健民医院（34.5%）。

（七）医疗服务收入占比

指标体系：医疗服务收入占比（不含药品、卫生材料、检查、化验收入）在医院医疗收入占比在35%以上。

存在问题：部分医院未达标。

    未达标医院：宣城市人民医院（34.1%）、宣城市中心医院（31.6%）、宁国市人民医院（34.6%）、郎溪县人民医院（28.1%）、郎溪县中医医院（31.8%）、广德市人民医院（31.34%）、宁国市中医医院（30.34%）、泾县医院（34.18%）绩溪县人民医院（30.03%）、绩溪县中医医院（34.5%）、旌德县中医医院（28.1%）、宣城和平医院（30.02%）、宁国市健民医院（27%）。

（八）住院病人次均费用

 指标体系：医院出院病人次均费用增长幅度控制在5%以内 。

存在问题：部分医院未达标。

未达标医院：宣城市人民医院（7.5%）、宣城市中心医院（11.5%）、郎溪县人民医院（7.18%）、郎溪县中医医院（12.3%）、广德市人民医院（7.9%）、宁国市中医医院（8%）、泾县医院（13.6%）、绩溪县中医医院（5.3%）、旌德县中医医院（17.5%）、广德惠民医院（14.6%）、郎溪十字铺茶场医院（14%）、泾县东方医院（25.5%）、宁国健民医院（29%）。

（九）按病种付费

指标体系：城乡居民医保住院患者按病种付费比例，二级医院≥50%，三级医院≥40%；城镇职工医保住院患者按病种付费比例≥30%。

存在问题：部分医院未达标。

未达标医院：城镇职工单病种付费未达标医院（公立医院）：宣城市中心医院（26%）、郎溪县中医医院（28%）、广德市人民医院（25%）、广德市中医医院（28%）、宁国市中医医院（26%）、绩溪县人民医院（29%）、绩溪县中医医院（21%）、旌德县人民医院（25%）。城乡居民单病种付费未达标医院（公立医院）：宁国市中医医院（48%）、泾县医院（48%）。

（十）国谈药使用情况

指标体系：根据各定点医疗机构上报药品需求量和省药采平台下达的任务量，现场检查第一批集采药品完成率（以检查当日统计为准）。

存在问题：第一批国谈药个别品种采购使用量未完成任务进度。

未达标医院：宣城市人民医院（1个品种）、宣城市中心医院（3个品种）、郎溪县人民医院：（2个品种）、郎溪县中医医院：（2个品种）、广德市中医医院：（3个品种）、泾县中医医院：（4个品种）、绩溪县人民医院:（2个品种）、旌德县人民医院：（6个品种）、旌德县中医医院：（8个品种）。

四、工作要求

请各县市区医保局根据本次双控考评反馈结果，进一步加强组织领导，提高责任意识，对检查中问题突出的医疗机构加强稽核监管，将考评结果与打击欺诈骗保专项治理活动结合，督促违规医疗机构深入开展自查自纠，及时足额退缴违规医保资金，对其中明显恶意欺诈骗保的，要依法依规顶格处理；各参检定点医疗机构要根据此次通报内容，认真分析、对比，查找不足，加大内部管理和完善各项规章制度，认真梳理，举一反三，不断强化医院内部管理和费用控制制度。

依据（宣医改组〔2020〕3号）文件要求，对考评基本合格的宣城和平医院由所属地医保局进行约谈。本次考评为半年考评，对考评不合格的旌德县中医医院和宁国健民医院暂不执行中止服务协议处罚，由所属地医保局进行约谈，约谈及整改情况于9月10日前上报宣城市医疗保障局。

 

附 ：1、2020年上半年宣城市医疗机构“双控”考核指标得分统计表

2、2020年上半年宣城市医疗保障“双控”考核医疗费用信息统计表

    

 

 

 

 

                                                                                                             宣城市医疗保障局

 

                                                                                                                 2020年8月31日