2019年度医疗保障民生工程自评报告

我市2019年度城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、健康脱贫兜底“351”和“180”工程和城乡医疗救助四项民生工程工作，在省局的精心指导下，按照省和市的统一部署，圆满完成目标任务。现将开展情况自评如下：

一、目标任务完成情况

根据年初制定的目标任务，截至11月底，宣城市医保部门承担的四项民生工程均圆满完成省定目标任务。具体完成情况为：

    （一）城乡居民基本医疗保险：7月1日起，全面完成城镇居民基本医保和新农合制度整合，实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民医保参保率达99.8%，个人缴费为250元，政策范围内住院费用报销比例达76.3%，普通门诊政策内报销比例达55%，积极推进按病种付费省级改革试点工作。

（二）城乡居民大病保险：7月1日起，完成城镇居民大病保险和新农合大病保险制度整合，实施统一的城乡居民大病保险制度。在基本医保参保人员大病保险全覆盖基础上，稳步提高大病保险保障水平，2019年新增城乡居民医保人均财政补助的一半用于大病保险，大病保险人均筹资标达65元。继续实施大病保险商业保险机构承办，继续推进大病保险即时结算，更大便民利民；大病保险政策范围内报销比例达61.3%。

（三）健康脱贫兜底“351”和“180”工程：建档立卡贫困人口在省内就医合规费用在基本医保、大病保险、医疗救助等报销后，个人年度自付费用在县域内、市级、省级医院分别不超过0.3、0.5、1万元，剩余费用由政府兜底保障。慢性病患者在“351”后个人1个年度内门诊慢病合规费用再按80%予以报销。截至11月底，健康脱贫兜底保障“351”保障16257人次，累计补偿1058.97万元，贫困人口个人自付比达11.43%；慢性病补充医疗保障“180”累计补偿671.42万元，实际报销比例达96.74%。贫困人口健康水平明显提高，医疗保障和医疗服务水平进一步提升，贫困人口因病致贫、因病返贫问题得到有效控制。

（四）城乡医疗救助：资助参保参合人数为112957人，实现应助尽助，支出资金2512.34万元；直接救助63159人次，实现应救尽救，支出资金 4681.96万元；共计支出资金7194.3万元。

二、工作做法

（一）加强领导，明确责任。我局始终将民生工程作为医保工作的重中之重来抓。为了确保医保系统承担的四项民生工程顺利实施，4月份，我局及时成立了民生工程领导小组，局主要负责人任组长，分管领导任副组长，实施责任人任成员，同时建立民生工程责任落实清单，明确每项民生工程责任领导、牵头单位责任人、参与单位责任人、联络员，进一步压实责任。年初及时印发各项民生工程实施办法，并于各县市区签订了民生工程责任书，民生工程项目目标明确，任务分解到位。

（二）落实政策，规范操作。2019年，城乡居民医保人均财政补助新增30元，达到每人每年不低于520元，所有参保人员个人缴费为250元。新增城乡居民医保人均财政补助的一半用于大病保险，大病保险人均筹资标准在2018年的基础上提高到65元。其中，建档立卡贫困人口享受大病保险起付线降至0.5万元，低保对象、特困人员等困难人员享受大病保险起付线降至1万元。起付线以上5万元（含）以内段，报销比例为65%；5-10万元（含）段，报销比例为70%；10-20万元（含）段，报销比例为80%；20万元以上段，报销比例为90%。全面取消大病保险封顶线。参保人员住院超出起付标准以上的符合规定的医疗费用，按三级（市属）、二级、一级医院，基金分别按75%、80%、85%的比例支付；一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准1.5万的部分，大病保险分类别按比例计算、累加支付。全面启动实施职工医保和城乡居民医保按病种付费改革，已完成按病种分值付费测算工作，并结合实际，草拟实施方案，正在有序推进。

（三）夯实基础，注重宣传。日常工作和年终考核评价工作认真扎实，就医人员数据库和资料台账齐全、规范、整洁，月度报表、数据分析材料按月及时、准确报送，档案资料手续完善、内容齐全、管理规范，做到医保政策和医保经办规程公开。为推动医保系统民生工程宣传信息工作扎实有效开展，下发了《关于报送2019年民生工程有关材料的通知》，对信息宣传、报表和分析总结报送工作提出了明确要求，将责任落实到人。参加市政府“在线访谈”“12345政府服务热线”栏目，解答医保系统民生工作，在《宣城日报》、《皖南晨刊》等刊登多篇宣传报道。印制《2019年宣城市医疗保障民生工程宣传单》，积极开展民生工程政策宣传。同时，建立了全市医保系统民生工程微信和QQ群。

    （四）强化资金，加强监管。将民生工程配套资金全部纳入各级政府财政预算，将预算做足、做实。同时，积极争取中央、省相关项目资金支持民生工程项目建设。在民生工程资金管理上，各县市区严格按照社会保险基金财务制度进行会计核算及费用结算。对资金的收缴、核算、支付和监督等各环节的管理，做到严把“三关”，确保工作有序、按期、高效开展。首先建立健全医疗费用内外部审核监督机制，完善医疗费用的初审、复审、核算、拨付等环节的管理，建立了医疗费用的审核、核算、拨付岗位的内部自控、互控、监控三道防线，明确责任，做到了医疗费审有凭据，拨有依据，查有证据。目前整个支付流程基本形成了医务审理人员交叉初审、复审，经办机构主要负责人复核，局分管领导审批，财务拨付的四级控制机制，做到了岗位之间相互约束、相互监督。其次加强会计管理工作，严格执行会计法律、法规制度，完善内部监督机制，加强内部财务监督工作。同时，加强社会监督，自觉接受财政、审计、纪检监察等部门的监督和检查，有效维护了参保对象的合法权益。

（五）加强调度，开展评价。根据《宣城市民生工程领导小组关于印发宣城市2019年度民生工程工作考核办法的通知》要求，积极做好调度和督导工作，5月份，召开全市医保系统工作会议，就医保民生工程项目进行了专题部署。11月1日，召开全市待遇保障工作专题会议，对全市民生工程进展进行点评，要求各地补缺补差，加快进度。12月4日，召开全市医保重点工作调度会，对民生工程工作进行再调度、再部署，确保圆满完成各项目标任务。市局开展了民生工程督查，并书面通报督查结果。各县市区也通过集中自查和互查，对发现的问题及时整改。根据《安徽省医保局、财政厅关于印发〈安徽省城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医疗保障民生工程绩效评价办法〉的通知》，12月18日，会同市财政局下发了《宣城市城乡居民基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助、健康脱贫兜底“351”“180”民生工程绩效评价办法》，结合日常、基础工作情况对各县市区开展绩效评价，确保了民生工程目标任务按时按质按量完成。

三、创新做法及亮点

（一）城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障政策在全国首家落地，并在全国“两病”门诊用药保障工作推进视频会上作典型发言。10月份出台《宣城市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障实施方案》，11月1日，全市首批“两病”患者完成实时取药报销，截至目前，全市共有133人享受“两病”政策。

（二）异地就医费用直接结算工作积极推进。实现长三角地区跨省异地就医普通门诊费用直接结算和省内异地就医普通门诊及慢性病门诊就诊费用直接结算。9月份长三角异地就医门诊结算阶段性总结会在我市召开，我市被评为先进集体（全省2个）。

    （三）按病种分值付费工作被列为省级试点。根据《安徽省医疗保障局关于开展医保支付方式改革试点工作的通知》（皖医保秘〔2019〕48号）要求，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，我市随国家医保局赴广州市、清远市进行了考察学习，目前已完成4000余种病种分值测算，拟在全市范围内统筹推进职工医保、城乡居民医保按病种分值付费改革。

四、下一步工作打算

（一）加大宣传力度。营造全面实施医疗保障民生工程的良好氛围，突出案例宣传，注重宣传效果，扩大社会影响力，提高政策的知晓度和满意度,做到应保尽保，待遇应享尽享。

（二）积极做好汇报。根据目标任务和绩效评价指标，认真落实各项工作任务，加强向省局汇报，积极争取指导支持，力争民生工程工作取得好成绩。

（三）加强督促指导。建立信息反馈制度，要求各县市区及时将工作进展情况上报市局，对工作中出现的新情况、新问题进行认真总结，不断完善管理办法。针对今年工作中出现的不足，总结完善，谋划好2020年民生工程工作。