宣城市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案

宣城市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案

为认真贯彻党中央、国务院决策部署，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）和《安徽省基本医保区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作指导方案》（皖医保秘〔2021〕9 号）要求，落实建立高效管用的医保支付机制要求，进一步深化医疗保险支付方式改革，推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP），结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想 

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心思想，以“健康宣城”为目标，健全医保支付机制，完善紧密型县域医共体医保总额预算机制，提升医保支付科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，提高医保基金使用绩效，实现“控基金”和“提质量”双目标，增进群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

1.做到区域总额预算。制定区域内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（以下分别简称职工医保、居民医保）基金年度支出预算，单独核算；

2.做到医保制度全覆盖。职工医保进行区域点数法总额预算和按病种分值付费的同时，居民医保同步实行区域点数法总额预算和按病种分值付费，做到覆盖全市全体职工、城乡居民参保人员；
    3.做到医疗机构全覆盖。区域内所有承担住院职能的医疗机构全部纳入区域点数法总额预算和按病种分值付费，不影响基本医疗保险参保人员的住院报销政策。区域内和区域外基本医疗保险参保人员在本区域定点医疗机构发生的住院医疗费用纳入本方案管理；

4.做到住院病种全覆盖。原则上所有结算类型病种均应纳入；

5.坚持分级诊疗原则，在设定各级各类医疗机构病种分值时，体现对基层医疗机构的支持和倾斜，鼓励基层医疗机构提高诊疗水平和收治能力；

6.做到统一技术标准。统一执行国家医保局 DIP 病种分组、技术规范、病案首页编码管理等；统一执行国家医保局信息系统建设技术标准、结算清单和系统接口规范等。

（三）试点目标

在宁国市、绩溪县、旌德县开展DIP试点，在调剂金设立、预算总额确定、病种分组、分值计算、系数调整、分值转换、特例单议、医共体衔接、分级诊疗、协议完善、月度结算、年底清算、系统改造、病案编码、培训宣传等方面进行积极探索，逐步建立可借鉴推广的DIP管理运行机制。建立定点医疗机构自我约束机制和风险责任意识，有效控制医疗费用不合理增长，显著提高基金购买服务的效率，确保医保基金的可持续、健康发展。同时探索将DIP应用到医院评价，促进医院管理现代化、科学化、精细化，提高医院管理水平。 

二、工作安排

    （一）基础建设阶段（2020年12月-2021年3月）

1.成立医保支付方式改革试点领导小组。组长由分管市长担任，分管秘书长、市医保局主要负责人任副组长，相关部门为成员，统筹领导医保支付方式改革试点工作。

2.成立实施领导小组。区域点数法总额预算和按病种分值付费改革试点实施领导小组设在市医疗保障局，负责试点工作各项任务的组织和实施，指导全市医疗机构开展具体工作，研究解决试点中的问题和困难。市医保局主要负责人任组长，分管副局长任副组长，各有关科室和参与试点县(市)医保局负责人为成员。

3.成立付费方式改革专家组。成立由医保部门、卫生健康部门、财政部门、高校、研究机构、医疗机构、信息专家等人员组成的付费方式改革专家组。负责参加医保部门组织的专家调研、分析和论证，开展付费方式改革相关评审评议等工作。

4.引入第三方技术团队。通过政府购买服务方式引入第三方技术团队，负责具体实施DIP相关技术，完成数据测算、相关系统建设、临床医学支持等工作。

5.组织开展培训。市级组织开展系列培训工作，分别针对医保管理部门、医保经办机构、医疗机构负责人、医疗机构医保经办部门、医疗机构病案编码部门等，开展DIP基本原理、医疗机构等级系数确定、病案首页编码管理、信息系统接口改造、DIP管理系统应用等培训。

6.开发DIP管理信息系统。根据全市各定点医疗机构的类别、级别、专科特色以及就诊人群等特点，建立DIP平台。

7.开展数据质量分析评估，形成一套本地化、可执行的基本医疗保险DIP业务制度体系。

（二）模拟运行阶段（2021年4月—6月）

 在本阶段，我市仍按原有的付费方式进行支付和结算。

1.建设完成宣城市基本医疗保险DIP信息系统，开展病种分值调整确定和医疗机构系数确定等工作。

    2.完成医保、医院信息互通，定点医疗机构按照平台接口标准做好HIS系统改造工作，按标准填报病案首页及电子病历信息。

3.利用DIP对定点医疗机构试运行，与现行付费方式并行运行比较，验证和完善DIP分组、分值、点值和系数等的合理性科学性，实现由现有的付费方式平稳过渡到DIP。

    （三）运行阶段（2021年7月开始）

在完成模拟运行阶段后，DIP平台正式上线投入运行。并及时分析、跟踪、评估系统运行情况，结合平台在实际运行过程中医保业务需求，及时对整个平台和DIP的应用功能进行迭代升级和拓展优化，确保DIP工作更加科学、合理。

    三、保障措施

（一）加强组织领导。各级医保部门要提高政治站位，高度重视DIP试点工作，层层压实责任，精心组织实施，确保试点工作平稳、有序开展，不断推动医保支付方式改革向纵深推进。

    （二）加强统筹协调。市医保局及时向省医保局报告试点工作推进情况，加强与财政、卫生健康部门沟通协调，及时研究处理工作过程中存在的问题，采取有效措施，平稳推进试点工作。

    （三）加强经费保障。市、县（市、区）两级要按“共建共享、资金分担”模式，强化经费保障。积极向上级部门争取支持，通过招标引入第三方专业化服务等举措，不断完善DIP体系。

    （四）加强督查考核。将DIP试点工作纳入对各县（市）医保工作的年度考核。领导小组要加强对DIP试点工作的指导，不定期对工作进行督查。