宣城市2023年打击欺诈骗保典型案例

宣城市医疗保障局向社会各界通报宣城市2023年以来打击欺诈骗保典型案例。

案例1：宣城天健康复专科医院医保违规案。

经查，宣城天健康复专科医院存在财务制度不健全、医疗文书记录不规范过度检查、过度诊疗、串换诊疗项目、重复收费及超医保限定支付范围使用限制性药品等违规行为。

宣州区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》追回医保违规费用198945.55元并罚款260658.82元，约谈该院相关负责人及医保科负责人责令切实加强医院涉及医保基金使用的诊疗服务管理和财务制度管理，对医疗文书记录不规范等情况移交宣州区卫生健康委员会。

执法单位：宣州区医疗保障局

案例2：宣州区文昌镇卫生院医保违规案。

经查，宣州区文昌镇卫生院存在未执行实名就医和购药管理规定核验参保人员医疗保障凭证，致部分在该院门诊就诊患者家庭户成员之间互用，且门诊处方与医保结算系统信息不一等违规行为。

宣州区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》责令退回城乡居民医保违规门诊统筹费用3705.99元，给予1.5倍行政罚款计5558.99元，合计9264.98元，并约谈宣州区文昌镇卫生院相关负责人及医保科负责人，责令整改，切实加强医院涉及医保基金使用的诊疗服务管理。

执法单位：宣州区医疗保障局

案例3：绩溪县人民医院违规使用医保基金案。

经查，绩溪县人民医院存在将钛合金基托、光固化树脂材料、二氧化锆、钴铬烤瓷牙对照成桩冠修复（铸造桩冠）（烤瓷铸造桩冠加收）项目，用职工医保门诊基金违规结算。

绩溪县医疗保障局根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》等规定，责令立即改正、追回违规医保基金11074.52，并约谈分管院长及信息科负责人。

执法单位：绩溪县医疗保障局

案例4：狄某某第三方责任违规报销案。

2021年3月，狄某某因给第三方做房子不慎摔倒致腰椎压缩性骨折在旌德仁德医院住院治疗。狄某某隐瞒致伤原因，谎称走路时不慎摔倒，以无他方责任意外伤害办理出院，医保基金报销7727.9元。经旌德县医保局调查认定，2021年11月，狄某某在人民法院经民事调解已获得第三方有关补偿，狄某某隐瞒受伤事实违规报销医保基金事实存在。

旌德县医疗保障局按程序向狄某某追回违规报销的医保基金，2023年2月21日违规报销的7727.9元已全额退回至旌德县医疗保险基金账户。

执法单位：旌德县医疗保障局

 案例5：段某某第三方责任违规报销案

2020年1月，段某某因第三方责任交通事故致肱骨骨折在宁国仁爱中西医结合医院住院治疗。段某某隐瞒致伤原因，谎称骑电瓶车摔伤，以无他方责任意外伤害办理出院，医保基金报销9917.16元。经旌德县医保局与旌德县公安局交通管理大队联系后调查认定，段某某此次住院存在第三方责任，且应由第三方承担全部责任，段某某隐瞒受伤事实违规报销医保基金事实存在。

旌德县医疗保障局按程序向段某某追回违规报销的医保基金，2023年2月21日违规报销的9917.16元已全额退回至旌德县医疗保险基金账户。

执法单位：旌德县医疗保障局