关于征求《宣城市定点医疗机构医疗保障基金监管信用管理办法(试行)(征求意见稿)》意见的通知
为推进医疗保障信用体系建设,进一步加强和规范医保领域事中事后监管,督促本市医保定点公立医疗机构规范使用医保基金,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》《安徽省医疗保障信用管理办法(试行)》等有关法律法规,结合我市工作实
际,研究制定了《宣城市定点医疗机构医疗保障基金监管信用管理办法(试行)(征求意见稿)》。现公开征求意见,可通过电子邮件或书面信函的方式提出意见,意见反馈截止时间为2023年11月20日。
电子邮箱:Xcybjwg@163.com
通信地址:宣城市宣州区梅园路48号金色阳光食府三楼宣城市医疗保障局基金监管科
(信封上注明“信用管理征求意见”)
宣城市定点医疗机构医疗保障基金监管信用管理办法(试行)(征求意见稿)
第一章总则
第二条 本办法适用于我市医疗保障定点二级及以上公立医疗机构(以下简称公立医疗机构)执行医疗保障政策、履行服务协议、基金使用、费用控制、信息化建设等情况的信用评价。
第三条 市医保局成立公立医疗机构评价工作领导小组,组长由市医保局分管领导担任,办公室设在市医疗保障基金安全监管事务中心(以下简称市监管事务中心),市医保局负责宣城市人民医院信用评价工作,县(市、区)医保局相应成立领导小组,负责本地区公立医疗机构信用评价工作。
第四条 公立医疗机构信用评价遵循公开、公平、公正、客观的原则,注重医保基金使用与医疗服务质量并重、激励与约束并重,线上、线下考核相结合,采取记账式的方式,如实记录定点医疗机构相关医药服务行为,进行量化打分。市医保局统一设计制作医保信用等级标识牌,参评单位统一悬挂于醒目位置,便于社会监督。
第二章信用评价
第五条 定点医疗机构信用评价实行百分制。根据医疗机构综合管理、就医管理、费用管理、医药行为管理等内容确定每项指标的赋分标准、详见附件。
第六条 根据信用积分确定等级,信用等级统一划分为A、B、C三等级。其中总分值在90分(含)以上的,评定为A级,表示信用优;分值为75分(含)-90分(不含)的,评定为B级,表示信用良;分值为75分(不含)以下的,评定为C级,表示信用差。
第七条 定点医疗机构信用等级评价以年度为周期。每年12月底前完成本年度考核评价。
第八条 医疗保障部门对定点医疗机构的评价结果进行公示,公示期为5个工作日。定点医疗机构对评价结果有异议的应在公示期内提出书面申诉,说明理由并提供相关证明材料。医疗保障部门应按规定对申诉进行调查核实,并于15个工作日内给予回复。
第三章信用奖惩
第九条 各级医疗保障部门根据评价信用等级情况,按照本章规定对不同信用等级的定点医疗机构进行管理。
第十条 对评为A、B级的定点医疗机构按下列规定进行管理:
(一)降低日常检查频次,不列入“双随机一公开”抽查对象。除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外,不另行对其开展检查;
(二)通过各级医疗保障官方网站及其他媒体向社会宣传守信定点医疗机构;
(三)其他鼓励性措施。
第十一条 对评为C级的定点医疗机构按下列规定进行管理:
(一)在日常监管中,列为预警监管、日常检查、专项检查、抽检复查重点对象;
(二)在正常检查频次基础上增加监督检查次数;
(三)向卫生健康、市场监督管理等相关部门通报,并与相关部门对其开展信用联动管理;
(四)在医疗保障部门官方网站上公示。
第十二条 探索建立医保严重失信行为联合惩戒机制。对造成医保基金重大损失、危害人身安全,且情节特别严重、社会影响特别恶劣的严重失信主体,纳入社会联合惩戒对象名单,依法依规实施惩戒措施。
第四章附则
第十三条 定点医疗机构信用等级评定结果自公布之日起至下一评定结果公布之日内有效。
第十四条 医疗保障部门建立定点医疗机构信用档案,公布定点医疗机构的信用等级评定情况,并提供查询服务。
第十五条 本实施细则由宣城市医疗保障局负责解释。
第十六条 本实施细则自2024年1月1日起实施。
宣城市医疗保障定点住院医疗机构信用管理评分标准
内容 |
考核要求 |
评分标准 |
标准分 |
一、综合管理(20分) |
建立健全医保管理组织系统,有院领导分管,专设医保负责人或工作人员;有内部管理制度。 |
机构不健全扣1分,制度不健全扣1分。 |
2 |
建立医保医师制度;组织对内部科室和医务人员开展医保知识培训。 |
没有医保医师制度扣1分,没有开展培训扣1分。 |
2 |
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在本单位显要位置悬挂定点医药机构标识;设置医保专用政策宣传栏、咨询服务窗口;采取多种形式宣传医保政策,按医保部门要求发放医保宣传资料;及时更新宣传栏、宣传资料。 |
没有悬挂定点医药机构标识扣1分,没有宣传栏扣1分,没有印发宣传材料扣1分,没有及时更新宣传栏、宣传资料扣1分。 |
4 |
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药品、耗材进、销、存系统管理、财务账目管理不规范,没有及时准确进行对账,存在进销存账实不相符的。 |
发现一差次扣2分,直至扣完。 |
6 |
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按时、按质、按量完成医保部门布置的工作任务;做好医保目录管理、价格管理、编码对应、网络安全和数据保护、数据反馈、信息系统改造、医保电子凭证推广等相关工作。 |
有一项未完成扣1分,直至扣完。 |
6 |
宣城市医疗保障定点住院医疗机构信用管理评分标准
内容 |
考核要求 |
评分标准 |
标准分 |
二、就医管理(30分) |
办理住院登记和费用结算手续、门诊就诊时,人、证、卡不相符,有冒名住院、就医现象。 |
发现一例不得分。 |
10 |
采取虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、发放实物、卡券、赠送礼品、免费体检等方式,诱导参保人员就医、住院,且存在违规使用医保基金行为的。 |
发现一例不得分。 |
4 |
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将非参保人员的医疗费用纳入医保基金结算;将应当由第三人负担的或者不属于医保基金支付情形的医疗费用纳入医保基金结算。 |
发现一例不得分。 |
6 |
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按照分级诊疗的要求,应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准,降低入院指征、分解住院或要求不符合出院指征的患者出院、挂床住院;出现推诿、拒收参保人员或降低医疗服务质量的。 |
发现一次扣2分,直至扣完。 |
8 |
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应按照相关规定为参保人员建立门诊、住院病历,病历首页的诊疗记录不真实、不准确、不完整、不清晰,检查结果、治疗记录和票据、费用清单不吻合。 |
发现一次不得分。 |
2 |
宣城市医疗保障定点住院医疗机构信用管理评分标准
内容 |
考核要求 |
评分标准 |
标准分 |
三、费用管理(35分) |
属于国家、省、市集中带量采购实施范围的药品、高值耗材等未按规定执行集采中选价格,其他药品、耗材未执行医保支付价。 |
发现一例扣1分,直至扣完。 |
5 |
诊疗项目未执行规定的价格标准,存在超标准收费、分解项目收费、重复收费等不合理收费情况的。 |
发现一次扣2分,直至扣完。 |
6 |
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患者在住院结算时,不按规定进行医保结算,变相额外收取医疗费用,或将住院费用分解到门诊或通过外购处方分解费用。 |
发现一例扣2分,直至扣完。 |
4 |
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过度诊疗、过度检查、超量开药、超限定范围用药、高套病组、低套病组;医养结合患者未达到收治标准,未按期进行评估、合理治疗。 |
发现一例扣2分,直至扣完。 |
10 |
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串换药品、耗材、诊疗项目,上传药品、耗材和诊疗项目不规范;拼凑上传医保信息系统结算数据。 |
串换药品、耗材、诊疗项目,上传虚假的药品、耗材和诊疗项目发现一次不得分。拼凑上传数据扣1分,未在24小时内上传扣1分。 |
6 |
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实行定额结算办法进行费用结算的,出现分解结算单元或转嫁到参保人员个人负担的。 |
发现一例扣2分,直至扣完。 |
4 |
宣城市医疗保障定点住院医疗机构信用管理评分标准
内容 |
考核要求 |
评分标准 |
标准分 |
四、医药行为管理(10分) |
被医保部门约谈、限期整改的。 |
约谈1次扣1分,约谈2次不得分;责令整改1次扣1分、限期未整改到位扣1分、年度责令整改2次不得分。 |
3 |
被举报投诉存在违规行为并查实的。 |
发现一例扣1分,直至扣完。 |
3 |
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受到医保行政部门行政处罚的。 |
出现一次扣4分。 |
4 |
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五、奖惩管理 (5分) |
获得医保部门表彰奖励的可以加分。 |
获得国家、省、市医保部门表彰奖励的分别加3分、2分、1分,最多不超过5分。 |
5 |
出现以下行为之一的,一票否决,直接评价为差等级:违反医保的相关规定,被媒体曝光,造成恶劣影响的;一个年度内被查出的违规金额占本院医保基金使用量10%以上的;出现《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议范本》中特别严重违约责任情形的;因违法违规被暂停协议3个月及以上的。 |
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相关说明:每项考核按照倒扣法,标准分值扣完为止。