宣州区科学细致常态化提升内控核查制度

近年来，宣州区医保大力提升医保内控管理，全面优化核查内控功能，多角度提高医疗保障服务水平，全方位规范医疗保障服务行为，广深度维护参保群体的合法权益，形成科学细致常态化内控核查制度，保障医保基金使用效率。。

科学组织两定评审。为更好的服务广大参保群体，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），宣州区医保定期组织由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成的宣州区医保定点医药机构资格专家评审会，以书面、现场等多种形式结合开展评估，评估结束后第一时间将结果予以公示。做到两定评审科学、公正、公开。

细致开展协议管理。医保两定机构是服务参保群众的前沿、是主体，两定机构做好了，为民服务也就能事半功倍，为此，宣州区医保积极按时组织区域内医保定点单位开展下一年度医疗保障服务协议续签，同时加强医疗保障服务协议管理，对上年度医保两定机构协议履行情况及时进行年度综合考评，细致保障医保两定机构能够正常结算运转。截至目前，宣州区共完成医保定点医疗机构306家、定点零售药店279家2024年度的协议续签，圆满的保障百分百续签。

常态化进行内部控制。建立规范化机制细则，制定出台《宣州区医疗保障服务中心内部管理制度》、《宣州区医疗保障服务中心内控细则》（试行），建立健全内部控制制度，强化宣州区医保中心内部管理与监督，常态化检查各项业务经办控制运行情况，查阅、复制有关文件资料，检查有关凭证、账簿以及其他相关资料，全面梳理医保经办业务办理过程中存在的风险点，完善医保经办分类分级管控机制，合理设置风控预警制度，确保机制合理、公开、透明。

提升力度核查监管。出台《宣州区基本医疗保险两定机构稽核工作方案》，采取日常核查、专项核查等方式相结合，增强日常监管核查，对医保基金征缴、医保待遇核算过程中特定的、存疑的对象和内容进行重点核查，对存疑的待遇申报等进行专项核查，同时充分应用智能信息平台等信息化手段，强化对“两定”医药机构的协议服务行为监管，切实保障医保基金安全。