2019年我市医保工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实党中央国务院、省委省政府及市委市政府决策部署，按照国家、省医疗保障局工作部署，坚持以人民为中心，完善制度、强化管理、夯实基础，管好用活医保基金，为全市参保群众多谋健康福祉，为“对标沪苏浙、争当排头兵”，推进宣城高质量发展，加快建设皖苏浙省际交汇区域中心城市作出积极贡献，以优异成绩庆祝中华人民共和国成立70周年。

一、认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想

1．将学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务。提高政治站位，牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”，坚决维护习近平总书记在党中央、全党的核心地位，坚决维护党中央权威和集中统一领导，自觉运用习近平新时代中国特色社会主义思想指导工作，并贯彻落实到医疗保障工作中。

二、加强基金监管

2．实现监督检查全覆盖。完善工作机制，整合资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。

3．开展专项治理。将诱导住院、虚假住院作为打击欺诈骗保专项治理重点，集中力量予以严厉打击。

4．开展飞行检查。建立飞行检查工作机制，完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期对县（市、区）定点医药机构开展突击检查。

5．健全督查制度。建立举报奖励制度，出台举报奖励实施办法，落实奖励措施，规范线索查报流程和操作规范。建立综合监管协调机制和案件线索移送机制，联合卫生健康、公安、市场监管、财政、审计、纪检监察等部门，统筹推进基金监管和重大案件查处工作。

6．开展医保基金“跑冒滴漏”综合治理。发挥医保支付杠杆作用，加强部门联动，治理医疗、医保、医药领域不合理、不规范行为，控制不合理医保费用过快增长。

7．强化舆论引导。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强舆论引导和正面宣传，实现医药机构、参保人员宣传教育全覆盖，及时发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案例。

8．规范经办稽查，强化协议管理。规范协议内容，在省统一制定的协议范本基础上，补充细化有关条款，增强协议管理的针对性和有效性；加强协议管理，实现定点医药机构协议管理全覆盖，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽查，实现医疗费用100%初审，住院费用抽查复审比例不低于5%；完善内控机制，对经办机构全面开展内控自查。

9．推进诚信体系建设，促进行业自律。探索建立严重违规定点医药机构、参保人员“黑名单”制度，发挥联合惩戒威慑力。

10．开展监管方式创新试点。聘请医保社会监督员对辖区定点医药机构进行监督，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作。

1. 建立医保智能监控系统。着力提升监管效能，实现智能监控全覆盖。

三、进一步完善医疗保障制度和政策

12．推进城乡居民基本医疗保险制度整合。统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇，确保政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右；降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%。

13．实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施。落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）文件要求，2019年底全面实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施。

14．落实医保待遇政策。根据省统一部署，适时调整城乡居民基本医保和大病保险筹资水平，2019年新增城乡居民基本医保人均财政补助30元的一半用于大病保险。按照国家和省减税降费要求，落实缴费基数调整政策。

四、扎实做好医保扶贫工作

15.开展医疗保障扶贫三年行动。落实国家医疗保障扶贫三年行动计划部署和省局的实施方案，积极稳慎落实省健康脱贫综合医疗保障负面清单，认真开展贫困人口基本医疗有保障大排查工作，继续做好医保扶贫工作。

6. 做好中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题整改工作。围绕中央脱贫攻坚专项巡视反馈意见，稳慎处理各地健康脱贫政策层层“加码”问题，确保问题整改到位。

五、认真落实药品耗材集中带量采购工作

7. 承接药品集中带量采购。承接省局药品集中带量采购工作要求，健全市级医药招标采购常规业务体系。
8. 推进“17+13+X”种抗癌药降价惠民。根据省级单品种药品集中带量采购议价谈判结果，落实“五确保、两考核”制度，让更多抗癌药降价惠民。
9. 承接高值耗材带量采购工作要求。落实全市高值耗材带量采购工作。

六、落实医疗保障领域改革

1. 推进医疗服务价格改革，及时调整医疗服务价格。开展医疗服务价格专项调研与评估，按定价权限及时对过低医疗服务价格进行合理调整。
2. 落实国家“互联网+医疗”收费政策。
3. 全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。扩大按病种付费病种范围，2019年按病种付费病种数达到200种以上。探索开展县域医共体医保支付方式改革试点。
4. 承接全省医药服务定价方式改革。落实市级医院按病种收费工作，探索按服务单元收费。

七、完善医保目录管理、优化医疗保障管理服务

4. 动态调整医保目录。按照省统一部署，认真落实省医保药品目录和医疗服务项目目录动态调整要求，做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，及时把人民群众高度关注的癌症等重大疾病、慢性病、罕见病及儿童用药等按规定纳入医保。
5. 建立医保医师制度，将医保监管延伸到医疗服务行为。
6. 做好异地就医直接结算工作。简化证明和备案手续，方便外出农民工和外来就业创业人员备案。推进长三角地区异地门诊费用直接结算工作，实现省内异地就业门诊费用直接结算，优化异地就医直接结算服务效能，探索开展异地就医协议管理和智能监控。
7. 提升医保经办服务水平。规范经办服务管理流程，进一步优化结算方式，改善服务质量，推进实施医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

八、推进全市医疗保障信息系统建设

8. 推进医保信息化建设，全面实现智能监控。按照国家和省统一部署要求，积极推进我市医保信息化建设工作，建立医保智能审核监控系统。
9. 保障医保信息系统安全运行。强化风险意识，加强医保信息系统运行维护及应用衔接工作，保障数据信息和系统网络安全稳定运行。

九、做好规划和制度建设工作

30．完成医疗保障部门机构改革任务。整合医疗保障职责，优化机构设置，建立健全机关运行机制。

31．推动行政监管体系建设。做好事权职责划分，明确市、县行政监管职权范围。规范医疗保障执法程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度。

32．加强项目管理和绩效考核。做好2019年医疗保障4项民生工程项目管理及绩效考核工作。

33．加强医疗保障基金预算管理。合理编制预决算，强化预算执行，提高基金使用效益。做好医疗保障基金财务和统计工作，加强医疗保障政策运行分析和精算管理工作。

十、打造忠诚干净担当的高素质干部队伍

34．加强全面从严治党。坚决按照新时代党的建设新要求，始终把党的政治建设摆在首位，严守政治纪律和政治规矩，深入贯彻落实《中共中央关于加强党的政治建设的意见》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》等精神。建立健全机关党的组织体系，积极开展文明机关创建。加强党员干部日常教育监管，严肃查处违规违纪违法人员。扎实开展“严规矩、强监督、转作风”集中整治形式主义官僚主义专项行动，深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，加强作风建设，营造风清气正的良好氛围。认真研究制定权力清单，坚决打击医疗保障领域黑恶现象，不断健全廉政风险防控体系，着力将新机关打造成“清机关”。

35．严格落实意识形态工作责任制。高度重视医疗保障系统意识形态工作，严格落实意识形态工作责任制要求，树立“一盘棋”工作导向，进一步加强和改进意识形态工作，牢牢掌握意识形态工作的领导权、主导权。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，加强宣传平台建设，创新宣传形式，提高宣传效果，把服务群众同教育引导群众结合起来，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。

36．加强医保人才队伍建设。重视干部培养锻炼，按照“请进来、走出去”，大力造就一专多能型高素质干部。密切上下联动，创新工作机制，集中攻坚医疗保障工作重大任务，整合系统力量，加强医保人才库建设，为解决医保工作难题提供人才支撑。