尊敬的政协委员：

您在市四届五次政协会议上提出的“促进大病补充医疗保险发展，进一步完善多层次医疗保障体系”的提案收悉，现将我单位开展工作报告如下： 

一、加强组织领导

2021年2月下旬，我局在收到《市政府负责同志批示督办通知》（宣政督查〔2021〕18号）后，局主要负责人召开会议，专题研究贯彻落实意见，会上要求，各科、中心要迅速行动起来，认真研究消化，学习借鉴周边省市先进经验，充分结合我市实际，在做好我市职工大额医疗费用补助政策市级统筹的基础上，为进一步提升重特大疾病和多元医疗需求保障水平，避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，促进补充医疗保险与基本医保、大病保险、医疗救助功能互补，在全民基本医疗保险制度基础上探索建立覆盖全民的公益性商业补充医疗保险制度。同时成立起草专班，对具体内容进行了任务分工，明确了责任领导、责任科室和完成时限。

二、开展调研测算

    在学习浙江省及周边地市工作经验的基础上，结合经济社会发展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素，草拟了《宣城市全民健康保险（皖宣保）实施方案（征求意见稿）》，并于8月12日，经局主要负责人同意，组织召开了市内11家商保公司参加的全民健康保险政策征求意见座谈会，会后下发《征求意见函》，请各有关商保公司提出修改建议，重点对保障待遇等内容做好测算。

三、拟定实施方案

在做好调研测算的基础上，我局拟定了《宣城市全民健康保险（皖宣保）实施方案（征求意见稿）》，主要内容有指导思想、基本原则、保障待遇和保障措施。

其中基本原则主要内容有：一是政府主导，强力推进。强化政府在全民健康保险推进过程中的主导作用，在制度建设、政策规划、宣传推动、保费征收和监督管理等方面发挥好政府职能，提高人民群众的自我健康保险意识，推进制度广泛覆盖。二是全民准入，保障公平。全民健康保险对我市基本医疗保险参保人员实行全民准入，鼓励和支持所有参保人员购买全民健康保险。全体基本医疗保险参保人员实行无差别保障，执行相同的保费标准、相同的保险范围、相同的待遇水平。三是公益运行，确保待遇。突出制度的公益性，筹集的保费除用于必要的运营成本之外，全额用于参保人员的保障待遇，最大限度惠及广大重病、重费用负担群体。建立健全费用核算、费用控制、赔付率管控机制，提高运行效率、服务水平和管理质量，有效降低运行成本。四是商保承办，自负盈亏。全民健康保险由商业保险机构负责承办，承保机构自负盈亏、自担风险。医保部门会同承保机构合理确定保费标准和待遇水平，建立保费动态调整机制，促进制度稳健发展。

保障待遇主要内容有：一是市级统筹。全市统一建立名称为“皖宣保”的全民健康保险制度，实行市级统筹管理，由市医疗保障行政部门统一组织，商业保险公司承办，全市统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办流程、分级经办管理，资金实行市级统一核算。二是覆盖范围。我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员均可自主选择购买全民健康保险，承保机构不得以年龄、性别、职业、病史等条件限制群众参保。三是筹资机制。原则上按照上一年度宣城市城乡居民可支配收入的0.2%确定，2022年筹资标准为每人每年60元。职工医保个人账户可用于本人和在我市参加基本医疗保险的近亲属购买全民健康保险。参保人员可通过线上和线下渠道自行缴费购买全民健康保险。特困、低保、返贫致贫的困难人员参保资金由当地政府保障。四是待遇水平。参保人员在享受基本医保、大病保险的基础上享受全民健康保险待遇。因疾病或意外伤害在定点医疗机构住院（门慢视同住院）治疗发生的个人负担的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用（以下简称“合规医疗费用”）起付标准为1.5万元（其中经城乡居民大病保险报销后的自负医疗费用实行零起付），其中特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、返贫致贫等困难人员起付标准为0.5万元（其中经城乡居民大病保险报销后的自负医疗费用实行零起付）。合规医疗费用实行梯次报销比例，上不封顶。普通人口合规医疗费用纳入报销范围的个人负担费用扣除起付线，累计 50万（含）以下，报销比例为60%;50万－100万（含）部分，报销比例为65%；100万以上部分，报销比例70%。困难人员合规医疗费用纳入报销范围的个人负担费用扣除起付线，累计 50万（含）以下，报销比例为 70%；50万－100万（含）部分，报销比例为75%；100万以上部分，报销比例80%。因疾病或意外伤害在定点医疗机构住院（门慢视同住院）或在本市双通道药店购药发生的合理且必需的医保目录外个人自负药品费用（以下简称“合理医疗费用”）起付标准为1.5万元，其中特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、返贫致贫等困难人员起付标准为0.5万元。合理医疗费用实行兜底报销比例，上不封顶。普通人口合理医疗费用纳入报销范围的个人负担费用扣除起付线，报销比例为40%。困难人员合理医疗费用纳入报销范围的个人负担费用扣除起付线，报销比例为50%。五是政策支持。全民健康保险与城乡居民基本医疗保险实行同时动员、同期参保，医保部门积极配合承保机构建设线上、线下参保服务渠道，拓展缴费渠道，优化服务举措，为人民群众参保缴费提供便捷选择。各县(市、区)政府要对重点人员做好参保引导和政策支持，推动职工、困难人员、在校学生全员参保。乡镇(街道)等基层政府机构与承保机构做好协同配合，对参保群众做好政策宣传、参保动员。全民健康保险参保率纳入市政府对各县(市、区)考核。全民健康保险待遇实现“一站式”结算。六是运行管理。全民健康保险实行公益运行，由商业保险机构负责承办，经营和运行接受医保、银保监等政府部门的监督和管理，全民健康保险筹集资金除服务费用外，要确保全额用于参保人员待遇赔付，赔付率原则上不低于95%，同一承办周期内，上年结余部分滚存入下一年度使用。一个承办周期内的亏损费用，由承保机构自负盈亏。七是待遇管理。每年12月31日为次年全民健康保险的集中参保缴费截止时间，待遇享受时间为次年1月1日至12月31日。制定《宣城市全民健康保险（全民健康保险）负面清单》，负面清单内的费用不列入全民健康保险保障范围。

下一步我局将积极向市政府汇报，待市政府同意后，出台《宣城市全民健康保险（皖宣保）实施方案》，并会同有关部门扎实做好该项工作。

最后，感谢您对我市基本医疗保险工作的关心。欢迎今后对我们的工作继续关心、支持，多提宝贵意见。

 

办复类别：B类

公开属性：主动公开

联系人：陈嵩栋   

联系电话： 2830097

 

 

 

2021年8月20日