近日，宣城市医疗保障局制定我市医保基金监管长效机制，经市政府同意，以政府办名义出台《宣城市人民政府办公室关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》，为便于公众知晓、理解政策相关条款，现解读如下：

一、出台背景和制定依据

党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，先后出台《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，对医保基金监管工作作出了顶层设计，明确指出必须始终把维护基金安全作为首要任务，织密扎牢医保基金监管的制度笼子。省委、省政府认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，以坚决态度、扎实部署、有力行动，严厉打击各类欺诈骗保行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号），广泛征求市有关单位和各县市区医保局的意见建议，并报请省医保局指导。

二、制定意义和总体考虑

制定《实施意见》，积极推进医保基金监管制度改革，加快形成以法治为保障，以信用管理为基础，以多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，构建全过程、全周期、全链条的监管机制，切实维护医保基金安全，提升医保基金使用效率，推进医保事业持续健康发展。

三、《实施意见》提出的基金监管长效机制建设总体要求

概括地说，就是坚持“一个指导”，即坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导；推动“六个结合”，即坚持行政监管与协议监管相结合、医保部门常态监管与相关部门联合监管相结合、传统方式监管与智能监管相结合、长效机制建设与专项整治相结合、强化主体责任与构建信用体系相结合、全链条监管与全方位服务相结合；认真开展“五查”，即对欺诈骗保问题严处快查、全面清查、深挖彻查、回头倒查、人事同查；实现“一个目标”，即实现对医保基金使用全过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管，推动形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位、多层次监管格局，切实维护医保基金安全，管好用好人民群众“看病钱”“救命钱”，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。

四、工作目标

加快建成医疗保障基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现我市医疗保障基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

五、主要内容

《实施意见》分别从强化常态化监管机制、强化联合监管机制、强化社会监管机制、强化医药机构自主监管机制和强化大数据智能监管机制5个方面，提出26条具体举措，并且明确了责任部门。

一是通过严格定点协议管理、强化定点协议考核、强化医保医师管理、坚持全覆盖检查、组织交叉互查、注重清底彻查、强化专项整治、加强监管力量、实施驻点监督、实行联系督导十项措施，强化医保部门常态监管。

二是通过明确明确部门监管职责、推进部门信息共享、 常态开展部门会商、建立案件移送制度、推行医保信用监管、探索异地协同监管六项措施，强化相关部门联合监管。

三是通过实行举报奖励制度、聘请社会监督员监督、借助第三方力量监管、定期曝光典型案例四项措施，强化社会力量协同监管。

四是通过推动医药机构加强自我管理；推进医药卫生、医保行业自律两项措施，强化定点医药机构自主监管。

五是通过建立统一的智能监控系统、创新建立监管制度和强化基金监管规范保障三项措施，强化大数据智能监管。

六、创新举措

此次出台的《实施意见》具有三个显著特点：一是综合运用行政监管、协议管理、智能监控、网格化监管、社会监督、信用管理、第三方评估等多种手段加强监管；二是强化联合监管，加强各部门之间信息共享，定期开展部门会商，医保、卫生健康、公安部门、审计等相关部门各负其责，协同配合，形成监管合力；三是强化医药机构自主监管，引导医药机构加强自我管理，推进医药卫生、医保行业自律。

七、总体工作要求

通过加强组织领导、建立工作机制、做好宣传引导、严肃责任追究四条工作要求全面推进实施意见的落地执行。

 

解读人：周锐       党组成员、副局长       0563-2830761