郎溪县医保局：走好“五步棋” 提升基层医疗保障服务能力

  近年来，郎溪县医保局聚焦医疗保障领域的“难点、堵点、痛点”问题，以打通基层医疗保障服务“最后一公里”为目标，着力下好“五步棋”，构建“一建、二进、三到、四访、五快”工作机制，持续提升基层医疗保障服务能力，为参保人员提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。

  一、走好网格管理“全盘棋”，兜牢基层服务“一张网”依托全县党建引领“多网合一”平台，积极推进医保网格化服务管理，建好基层医疗保障服务网，构建人在“网”中走，事在“格”中办的医保服务新格局。合理划分县、镇、村、组四级医保服务网格，选定1776名网格员队伍，配备由网格长、网格员、X名楼栋（片、巷）长、X名网格信息员等组成的“1+1+X+X”基础网格力量。明确各级网格管理职责，重点围绕政策宣传、医保征缴、代收代办、基金监管等事项，落实四级网格责任，实行定人定岗、定职定责。

  二、走好下沉服务“先手棋”，设立便民医保“新站点”。加快构建15分钟医保服务圈，建成基层医保服务站点110个，为基层群众就近办理医保事项5000余件，实现医保服务跟进、医保事项必进。科学下放服务事项。将基本医疗保险参保和变更登记、异地就医备案、医疗费用手工（零星）报销等7大高频服务事项18个子事项下放到基层，制定办事指南，实现“简单事项不出村、复杂事项可代办”的目标。统一基层服务标准。从硬件设备、窗口设置、服务规范等方面进行全面的统一。在镇村为民服务大厅明示医保服务岗位，设置医保品牌标识，为4个服务人口数量较多的镇配备自助查询机、电脑、打印机等设备。强化服务能力提升。统一组织开展专题培训10场次，受众1500余人次；组织镇村医保经办人员前往医保局窗口现场观摩学习；建立微信工作群，定期将医保政策调整、经办服务规范等传达到位，并安排业务骨干及时处理即办业务。

  三、走好医保惠民“提升棋”，构筑倾力为民“连心桥”用好基层医疗保障服务网，做到政策宣传到人、服务到家、药品到村。政策宣传广覆盖。组建4个宣讲团队，开展12场专题宣讲；依托基层网格，召开村民组会议、“小板凳会议”4508场次，促膝交流解疑惑；另外通过“异地就医前请先办理备案”“参加居民医保一个不能少”“就近看病花钱更少”等“短平快”的话语，将群众重点关注的医保政策宣传到人。家庭医生守好门。全县147名村医累计签约116399人，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。积极发挥基本医保政策引导作用，对不同层级医疗机构实行差别化医保报销政策，促进群众主动在基层就诊和更多利用签约服务，2022年医保基金支付签约费用263.38万元。“国谈药品”显实惠。推进国家谈判药品落地，完成7个批次药品集中带量采购任务，全县9家镇卫生院、92家村卫生室与“国谈药”配送厂家建立配送关系，按需采购并配送到位，方便群众就近购药。2022年集采药品价格平均降幅约71%，节约采购资金约2131万元，人均受益资金约67元。

  四、走好问题解决“关键棋”，拧紧群众健康“安全阀”发动网格员、家庭医生、帮扶干部等人员力量，加强对各类参保人员的走访，及时发现问题，分类施策。一访一般群众。向群众宣传医保政策，了解群众的医疗保障需求，征集群众对医疗保障工作的意见建议，提升医保科学决策水平。二访一般病人。了解患者后期康复、购药报销是否便利、慢性病证办理等情况。共服务城乡居民“两病”患者1410人，政策范围内报销比52.61%；累计办理慢特病证50056人，慢特病实际报销比例达60%以上。三访重大疾病患者。了解大病患者病史、家庭收入、医疗开支、费用报销等情况，协助相关部门研判是否存在因病致贫、返贫风险。2022年共向乡村振兴局推送患者个人自付医疗费用1万元以上监测对象3499人次。四访特殊群体。全面了解特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等农村低收入人口是否“应保尽保”，医保待遇是否“应享尽享”。2023年10797名医疗救助资助参保对象全部参加基本医疗保险。

  五、走好诉求应对“暖心棋”，跑出为民解忧“加速度”针对参保人员反映的办理部分医保事项不便捷的痛点，通过“就地办”“代帮代办”“不见面办”等途径，快速解决群众医疗保障服务需求，让难事不再难。服务快速帮办。由网格员、村干部、家庭医生代办2023年度城乡居民线上缴费5.5万人次，代办参保信息修改2000人次，答复政策咨询5000余人次。线上快速办事。利用“互联网+医保”，快速办理医保服务事项。实现居民医保线上缴费268916人次、异地就医直接结算2497人次、线上参保信息查询15万人次、医保电子凭证激活21.7万次，门诊慢特病网上鉴定系统3月1日起正式上线运行。待遇快速享受。城乡医疗救助依申请对象将申请救助资料就近交至村（居）委会，经村（居）、镇（街道）逐级审核后统一上报医保局，参保人员足不出村即可快速享受医疗救助待遇。全年享受依申请救助131人次、64.94万元。就近快速就医。新冠期间镇村两级医疗机构接诊95279人次，极大地分担了县级医疗机构压力。同时，家庭医生立足“治未病”，充分发挥“网底”作用。如涛城镇梅村卫生室服务全村高血压、糖尿病患者600余人，村医定期上门随访干预，患者病情得到较好控制，没有1人发展为脑卒中。网络快速运维。全县92家村卫生室统一使用政务专网，His系统通过专线接入医保，可快速读取医保电子凭证、身份证等介质，精准实现城乡居民普通门诊、“两病”门诊直接结算。