市医保局：数据赋能“靶向”开展医保基金疑点数据核查

市医保局：数据赋能“靶向”开展医保基金疑点数据核查

为保持医保基金监管高压态势，宣城市医保局坚持数据赋能，“快、准、严”开展医保基金疑点数据核查。

快速响应，第一时间部署核查工作。2024年上半年，国家医保信息平台反欺诈系统共下发我市4批疑似线索769条，结合工作实际，市医保局确定筛查规则并举一反三，对医保结算全量数据进行深度分析，筛查疑点数据3.77万条，市、县两级医保部门迅速开展核查。

精准排查，确保疑点数据查深查实。通过现场实地走访、调取病历处方、核查HIS系统数据、询问医务人员等方式，执法人员对疑点数据全面核查，查实线索3.42万条，查实率90.72%，追回违规使用基金共计70.65万元。

严肃处理，坚决维护医保基金安全。针对核查中发现存在违规行为的医疗机构，除追回违规使用的医保基金外，还给予协议处理或行政处罚；对涉事医保医师给予个人计扣分处理；向其他主管部门移交有关违规问题线索。

下一步，宣城市医保部门将继续发挥大数据模型功能作用，探索构建多维度大数据模型，以疑点数据核查为抓手，强化定点医药机构监管，切实维护医保基金安全。