宣州区医保局：推动医保基金监管 常态化长效化

宣州区医保局：推动医保基金监管

常态化长效化

近年来，宣州区始终保持打击欺诈骗保的高压态势，着力实现医保基金监管法治化、规范化、专业化、精细化、智能化、常态化，持续推动医保基金监管工作全面提质增效。

一、主动作为，净化医保基金运行环境。及时总结归纳监管工作中发现的违法违规问题风险点，结合“听建议、解难题”走访活动，了解定点医疗机构医保政策执行难点和需求，分门别类开展问题症结分析。联合卫健部门，组织定点医疗机构报送本单位检查、诊疗项目及相关材料，实行医保专业人员+医疗专家联合“体检”模式，结合现场走访，逐条梳理各个项目，共同督促问题的立行立改。同步对机构整改情况开展抽检抽查，切实推动定点医疗机构完成问题整改。截至目前，共对辖区内定点医疗机构5838条诊疗项目进行了梳理，共梳理纠正1976条不规范项目。

二、强化打击，无死角全覆盖检查。制定年度检查工作方案，明确完成时限及检查流程，深入辖区定点医药机构开展现场检查。截至目前，已对282家定点零售药店、68家定点诊所、40家定点医疗机构开展了现场检查，根据检查结果下达责令整改通知书344份。聚焦重点领域，开展重症医学领域专项检查、精神医学领域专项检查、门诊统筹医保基金使用情况+全覆盖+回头看检查等行动。部署自查自纠专项行动，督促辖区内各定点医疗机构全面查摆整改问题，主动纠错整改。动员社会各界参与医疗保障基金监督，畅通举报投诉渠道。聘任第二届社会监督员19名，参与现场检查13场次。

三、完善制度，强化信用监管。实行医保支付资格管理制度和“驾照式扣分”，促进医保医师自我约束。2024年，我区因违规扣分医师累计56人次。将医保信用评价融入日常，制定医疗保障定点医疗机构信用评价细则，对定点医疗机构执行医疗保障政策、履行服务协议、基金使用、费用控制、信息化建设等情况进行信用评价，根据信用评价结果确定等级、分类管理，压实医药机构信用主体责任，强化其诚实守信意识，达到规范医药服务行为的社会效果。

四、协同监管，完善监管机制。结合行政案件的调查结果，加强与上级部门和相关部门的沟通，强化协议、行政、司法、市场监管综合有效衔接，积极推动监管工作由“单兵作战”向“协同会战”转变。2024年，就4家医药机构立案相关问题与司法、卫健等部门进行了有效沟通衔接。