泾县：坚持大数据动态智能监控 织密医保基金监管防控网

为全面提升医保监管能力，严守基金安全红线，泾县医保局坚持数智赋能，不断提升基金监管法治化、规范化、专业化水平，筑牢“事前、事中、事后”三道防线，坚决维护医保基金安全。

　　做实事前提醒，筑牢基金使用“第一防线”。将智能监控延伸到机构端，通过织密拦截网，把违法违规行为扼杀在“萌芽状态”。依托国家医保信息平台，梳理总结欺诈骗保行为特点，开发适应本地的超医保限定范围支付等事前提醒，推动全县定点医药机构完成智能监管子系统接口改造并上线使用；安排专人对接医院系统厂商，及时沟通反馈改造过程中出现的问题，保证监管子系统的正常上线使用。截至2024年底，全县226家定点医疗机构均已接入智能监管子系统，上线率100%。

　　严格事中审核，规范医药服务“每一环节”。加强对定点医药机构申报费用的审核，实现医保基金预付前常态化智能审核全覆盖，规范医药服务行为。结合国家医保智能审核平台飞检、审计检查、日常核查发现的问题，形成规则库，累计上线智能审核规则891条；针对定点医药机构全量结算数据，建立起线上初审、复核、申诉、复审等全流程审核管理机制，2024年以来，共检查出疑点数据14827人次，审核违规2676人次，追回违规金额10.32万元，各类违规行为数量明显下降，有效提升医药服务行为规范化水平。

　　强化事后监管，守住基金安全“最后关卡”。加强对医保违法违规和欺诈骗保行为的打击，提升事后监管精度，坚决守牢医保基金的“红线”。积极适应医保新形势变化，建立以医保支付政策、医保监管规则、权威医学知识为基础的泾县本地医保监管方式，对近2年定点医疗机构全量医保结算数据进行拉网式排查，建立疑点问题的核查处理机制，开展ICU、职工门诊统筹、日间病床等重点领域专项核查。规范案件查办，提升执法效能。编制涵盖医保领域的检查工作指南，规范检查流程和行政执法程序，以此为基础，实现线索发现、调查取证、违法违规处理、结果应用、事后回访等环节的“全流程”应用。