宣城市医保局构建行政处罚案卷评查机制全面助推执法规范建设

为进一步规范行政执法行为，提升全市医保系统行政处罚办案水平，我局圆满完成了全市医疗保障行政处罚案卷集中评查工作。通过构建“标准引领+交叉互评+综合评定”的全链条评查机制，为打造医保执法规范化建设“宣城样板”奠定坚实基础。

立标建制，构建规范化评查机制。根据全市医保基金监管队伍能力提升“百日行动”工作安排，市局监管中心通过书面发函、会议座谈、培训解读等方式，向各县（市、区）医保局广泛征求意见，并在省内率先制订《宣城市医疗保障行政处罚案卷评查内容和标准》。从案件来源登记、立案、调查取证、审查决定、送达执行、立卷归档等6个方面，明确了34项具体内容，包涵5个关键项，作为此次评查的标准。此次评查坚持全面覆盖和重点突出相结合的原则，全市7个县（市、区）医保局均纳入评查范围。   

多维互鉴，创新立体化评查模式。本次评查采用“交叉互评+市局复核”相结合的评查标准，各地从已办理的2023至2024年度医疗保障行政处罚案卷中自荐2份案卷，确定2名业务骨干参与评查，全市共14份案卷参评。在互评阶段，各县（市、区）医保局严格按照市局制定的评查标准，对除各地自荐的案卷以外的12份案卷按照标化打分法进行评分，通过交叉互查，以评促学、以评促改、以评提质。在各县互评的基础上，由市局监管中心对各县案卷互评得分进行复核并召开全市案卷集中评查总结会，通报前期评查工作整体情况和各地案卷交叉评分情况。

质效并重，科学评价以评促优。结合全市首届医保基金监管技能竞赛案例宣讲情况和案卷典型示范意义，市局客观综合考量、科学评价、严格把关，评议出5份市级年度优秀案卷和10名“办案能手”。从案卷评查整体情况看，全市医疗保障行政处罚案卷质量总体较好，均能做到实施行政处罚的主体合法，被处罚主体认定准确，在事实认定、证据收集运用、法律法规适用等方面基本准确规范。同时在调查取证、审查决定等环节也发现存在一些不足。

下一步，市医保局将以此次案卷评查为契机，健全“问题整改-制度完善-能力提升”闭环机制，切实加强对医保行政执法人员的法律知识和医保政策的培训，不断提高人员综合素质和业务能力水平。