关于公开征求《宣城市跨省异地就医费用直接结算运行监控制度（征求意见稿）》意见的公告

关于公开征求《宣城市跨省异地就医费用直接结算运行监控制度（征求意见稿）》

意见的公告

 

    为进一步贯彻国家局、省局决策部署，扎实推进跨省异地就医直接结算运行监控工作，加强我市跨省异地就医直接结算运行监控管理，打击欺诈骗保行为，我单位积极开展政策研究，起草了《宣城市跨省异地就医费用直接结算运行监控制度（征求意见稿）》。根据工作要求，现面向社会公众征求意见。为尽快完善跨省异地就医费用直接结算运行监控制度，加强我市跨省异地就医直接结算医保基金监管，公开征求意见时间为2025年3月10日至2025年3月20日。相关意见建议请发送至电子邮箱xcybzx@163.com，并请留下您的联系方式。 

    联系人：蒋桂玲；联系电话：0563-2831595

 

附件：宣城市跨省异地就医费用直接结算运行监控制度（征求意见稿）

 

 

 

                                                     宣城市医疗保障局

                                                       2025年3月10日

宣城市跨省异地就医费用直接结算运行监控制度（征求意见稿）

 

第一章 总则

第一条 加强跨省异地就医直接结算医保基金使用监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。为进一步贯彻国家局、省局决策部署，扎实推进跨省异地就医直接结算运行监控工作，现结合本地实际，制定本制度。

第二条  本制度所称跨省异地就医是指我市基本医疗保险参保人员在安徽省以外定点医药机构发生的就医、购药行为，以及外省参保人员在我市各级定点医药机构发生的就医、购药行为。跨省异地就医直接结算是指参保人员跨省异地就医时只需支付按规定由个人负担的医疗费用，其他费用由就医地经办机构与跨省联网定点医药机构按医疗保障服务协议（以下简称医保服务协议）约定审核后支付。

第二章　就医管理

第三条  跨省联网定点医药机构应对异地就医患者进行身份识别，为符合就医地规定的门（急）诊、住院异地患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的跨省异地就医直接结算服务，实时上传就医和结算信息；提供门诊慢特病跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药；应指导未办理异地就医备案的参保人员完成登记备案，并提供跨省异地就医直接结算服务。

第四条  参保人员在就医地跨省联网定点医药机构就医购药时，应主动出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，遵守就医地就医、购药有关流程和规范。

 

第三章　医疗费用结算

第五条  医疗费用结算是指就医地经办机构与本地定点医药机构对异地就医医疗费用对账确认后，按协议或有关规地向定点医药机构支付费用的行为。医疗费用对账是指就医地经办机构与定点医药机构就门诊就医、购药以及住院医疗费用确认医保基金支付金额的行为。

第六条  参保人员跨省异地就医直接结算住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用时，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

第七条 参保人员因门诊慢特病异地就医时，就医地有相应门诊慢特病病种及限定支付范围的，执行就医地规定；没有相应门诊慢特病病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时，使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称，暂按项目付费方式进行结算。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地确定报销规则。

第八条  参保人员在就医地跨省联网定点医药机构凭医保电子凭证或者社会保障卡等有效凭证就医购药，结清应由个人负担的费用，就医地经办机构与定点医药机构按医保服务协议结算医保基金支付的费用。

第九条  参保人员异地就医备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地手工报销，参保地经办机构按参保地规定（执行参保地基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围，执行参保地基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策）为参保人员报销相关医疗费用。

第十条  根据省里统一部署，积极探索DRG/DIP等医保支付方式改革在跨省异地就医结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗，推动实现本地、异地参保病人“同病同治”，使跨省异地就医次均医疗费用下降，有效减轻参保人经济负担。

第四章  职责管理

第十一条  各医保行政部门要加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业务规范。强化对定点医药机构纳入跨省异地就医直接结算医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。

第十二条  医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构跨省异地就医直接结算费用的审核。对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告。发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的，应及时移交处理。

第十三条  定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责跨省异地就医直接结算医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。加强医药服务规范管理，做好跨省异地就医就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。

‌第十四条  医保经办机构审核人员要加强业务学习，针对手工报销的新政策、易错点进行分析讨论，对于跨省异地就医手工零星报销相关医疗费用严格审核，确保所报销的项目符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定，防止将不符合规定的项目纳入报销范围。

‌第十五条  医保部门聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，持续加强医药机构监管，规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。

第五章   监督管理

第十六条  医保经办机构按季度对跨省异地就医结算数据进行分析，形成基金运行分析报告，召开专题基金运行分析会，及时解决基金运行中存在的问题。将跨省异地就医直接结算基金支出率、基金报销率、异地结算率等主要指标作为基金运行分析重点。将跨省异地就医基金运行分析结果充分运用到医保基金稽核中，锁定异常数据进行靶向精准稽核，提升基金监管效率。

第十七条 针对跨省异地就医费用疑似违规情况，就医地医保部门将疑似违规明细发给参保地医保部门进行确认，由参保地医保部门最终判定行为是否违规。对于参保人员单次医疗费用金额大于3万元以上（含3万元）的手工报销医疗费用可由参保地医保部门国家信息平台发起协查、发函、电话等方式请就医地医保部门参与协查，确认发票等就诊信息是否真实一致。

第十八条 根据国家局、省局相关要求合理制定并严格执行跨省异地就医医疗费用监督检查，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。

第十九条 对跨省异地就医参保人员单次金额大于3万元（含3万元）、疑似违规的医疗费用，无论是直接刷卡还是手工报销，参保地医保部门向就医地医保部门发起协查，并主动参与，联合就医地医保部门共同调查。医保行政部门应当加强对跨省异地就医直接结算医疗费用的监督管理，开展异地就医医疗费用联查互审、举报线索协同互查等工作，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。

第二十条 完善举报投诉机制，依托全国医保基金举报投诉管理系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。 

第六章　附　则

第二十一条   本制度由宣城市医疗保障局负责解释。

第二十二条   本制度自2025年1月1日起实施。