宣州医保：多举措为医保基金安全运行保驾护航

    为全面防范医保基金运行风险，保障医保基金安全可持续，宣州区医保局多措并举，为基金安全运行保驾护航。

一、构建基金安全运行保障体系。一是内控强化。完善内控制度，明确财务管理、基金支出管理等岗位职责。明晰岗位廉政风险点，严格分配职责权限；二是协议管理。常态化开展定点医药机构医保政策培训，避免因政策理解偏差导致违规。围绕定点医药机构医保服务能力、协议履行情况建立年度考核机制，强化其自律意识、责任意识和服务意识；三是重点核查。对重点领域加强核查。如及时核查外伤人员住院情况，通过公检法协查，保障确无事故责任的意外伤害得到正常报销；每月抽取部分门诊慢性病报销发票,核实报销病种、报销药物是否符合门特慢性病用药规定等,不定期检查慢性病申报病种认定是否符合标准。

二、织牢欺诈防控三维治理网络。实行“技防+人防+共防”的全方位监管。强化数智赋能，运用大数据筛查异常诊疗行为。开展多维现场检查，将日常巡查和专项治理相结合。督导定点医药机构加强行业自律，提升其对医保违法违规问题自查自纠的能力。2025年，组织全区576家定点医药机构开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，其中297家药店、41家定点医疗机构(含社区卫生服务中心)、55家卫生室（含社区服务站）、40家诊所（含门诊部）自查涉及违规使用基金165.72万元。

    三、打造医保强军铁军。坚决落实领导干部“一岗双责”，紧盯重点岗位、重点人员，定期开展廉政谈话，杜绝带病运行。常态化开展警示教育，认真组织学习《中央八项规定及实施细则》等。全面梳理医保基金使用、药品目录调整等廉政风险点，建立动态防控台账。推行“阳光医保”，公开办事流程，主动接受社会监督，致力打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军。