宁国市借力医保杠杆引导群众合理有序就医

为提升医保基金使用效率，宁国市医保局聚焦优化医疗秩序深层次改革，引导群众合理有序就医，激活基金使用能效，不断减轻患者就医负担。

为基层能力建设赋能。为引导患者首诊在基层，宁国市医保局在年度医保基金决算时，医保基金向县域内基层医疗机构倾斜，专门考核激励乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心多做业务，根据普通门诊、慢性病门诊、住院、日间病床等实物工作量进行考核奖励。2024年拨付全市19家乡镇卫生院及街道社卫中心考核奖励资金130余万元，以此激励基层医疗机构提升服务能力。同时配合卫健部门推进村卫生室一体化建设，实现医保服务“村村通”。

为强化本地诊疗助力。针对市内暂不具备诊疗技术条件的复杂病种，创新推出大病“异地留本”医保激励机制。通过精准遴选市外专家合作诊疗的若干病种，从当年总额预算中安排医保激励资金预算，根据医疗机构实施情况分配激励资金。从而鼓励市内重点医疗机构积极将市外专家“请进来”开展诊疗和带教活动，促进医疗机构逐步提升短板学科领域服务能力，同时避免参保患者奔波异地求医。

为有序转外就医引导。督促指导市内二级以上综合医院设立转诊服务中心和分中心，实行综合柜员制，实现为参保群众“零距离”“一站式”服务，为参保病人转诊提供咨询服务，引导患者有序理性转诊。建立“双向白名单”管理机制，将长三角31家医院纳入异地就医“优质白名单”，通过转诊中心优先推荐。会同卫健部门建立本级转诊病种“白名单”，简化优化转诊手续；不符合“白名单”病种转外就医的，按照“自行临时外出人员”降低医保报销比例。

    为异地基金安全护航。针对异地就医大额医疗费用持续增长现象，宁国市医保局建立了“线上筛查+线下稽核+跨省联动”三位一体稽核机制，充分发挥国家医疗保障信息平台跨省异地就医管理子系统功能，实现与异地医保部门的有效线上协查沟通。组建工作专班，以长三角地区民营医疗机构为重点，组织开展现场稽核。目前已开展专项稽核59人次，医疗总费用374.2万元，涉及杭州、湖州、南京、苏州等异地医疗机构8家。对稽核发现的问题，分别通报至就医地医保部门核实处理，从而保障医保基金安全。