小机制撬动大协同 绩溪县医保基金监管迈入协作新阶段

近期，绩溪县医保局联合县公安局正式印发《关于建立意外伤害信息共享机制的通知》，进一步规范意外伤害医疗费用审核管理，提升基金监管精度。此举标志着绩溪县从前期试点走向制度化运行，实现了外伤类案件从“个案协查”到“全程闭环、部门联动、数据可溯”的转型升级，成为医保基金精细化管理的重要突破口。

试点先行探索路，机制落地见成效。2025年以来，绩溪县医保局与县公安局已通过书面申请与出警记录核查开展联动，共核查交通事故外伤住院176人次，精准识别无他方责任结算172人次。基于此成效，双方决定将此项协查流程上升为常态机制，以书面公文形式固化操作要求与时限，确保全流程规范可追溯。

多部门联合发力，基金协查形成“一张网”。县医保局主动拓展协同边界，除与公安部门信息共享外，还与法院、工伤等多部门建立了覆盖外伤事故各环节的信息协查机制。2024年，县医保局与县法院联合签署《建立绩溪县医疗保障基金监管协作衔接机制的实施意见》，建立司法信息常态推送制度。2025年上半年，法院定期向医保推送涉及基金支付的司法判决等信息90条，实现“案件判决结果”与“医保支付审核”互为支撑、互为印证。

聚焦疑难个案，构建立体化纠纷化解体系。针对实际工作中，部分外伤案件存在责任不清、赔偿有争议等复杂情形，县医保局主动创新治理模式：基层调解扩容。将医保专职人员纳入乡镇调解队伍，依托乡镇调解体系快速处理一般案件；专业调解支撑。设立医疗保险领域人民调解委员会，聘请法律顾问及相关职能科室人员担任专职调解员，对复杂案件提供法律意见，2025年协助处理复杂案件15例；司法联动保障。发挥县人民法院诉前调解作用，对调解成功的案件出具相应调解书，为医保基金支付提供依据。