医疗保险政策“明白纸”——职工医疗保险篇

一、我市职工基本医疗保险的参保对象有哪些？没有在单位工作也可以参加职工医保吗？

答：我市职工基本医疗保险参保范围：市域内的职工应当参加职工医保和生育保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工医保。  

二、参加职工医保每月按什么标准交多少钱?

答：缴费标准=缴费基数×费率。(1)缴费基数。以上年度月平均工资作为缴费基数。缴费基数下限为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，缴费基数上限为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的300%。(2)费率。国家机关、全额拨款事业单位缴费费率为6.9%；其他单位缴费费率为7%。职工个人缴费费率为2%。灵活就业人员缴费费率为8.5%。

三、我们公司想为员工参加生育保险，应该怎么办理？

答：目前生育保险和职工基本医疗保险已合并实施，公司为职工参加了职工基本医疗保险后，职工同时享受生育保险待遇，无需再办理生育保险参保。

四、我母亲今年5月已经开始领取职工养老保险退休金了，之前缴纳过150个月职工基本医疗保险，现在能买职工基本医疗保险吗？

答：可以。目前，职工基本医疗保险累计缴费未达15年的，以退休时上月医保实际缴费基数的8.5%费率补齐15年，最低缴费基数不得低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，自缴费当月起享受职工医保待遇。您母亲需补缴30个月职工基本医疗保险费和15年大额医疗费用补助，即可享受终身职工医保待遇，之后无需再缴费。

五、普通门诊报销

答：一个自然年度内，参保职工发生的符合规定的普通门诊费用，一级及以下定点医疗机构及定点药店起付标准200元，支付比例60%；二级和三级医疗机构起付标准400元，支付比例50%；退休职工的支付比例高于在职职工10个百分点。统筹基金支付限额为在职2000元，退休3000元。

办理过备案手续的异地安置人员、异地长期居住人员、长期驻外工作人员，可以在备案地和参保地双向享受普通门诊共济待遇。

六、门诊慢特病报销

参保职工患病后，经认定符合门诊慢特病准入标准并办理慢特病待遇认定的，在有门慢资质的定点医药机构门诊治疗慢特病，使用符合病情需要的国家基本医保药品、诊疗项目和服务设施时，均可按规定享受医保门诊慢特病报销待遇。

七、住院报销

备注：1.异地长期居住人员报销政策。办理异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作等医保备案的异地长期居住人员，在异地长期居住、生活、工作地就医的，职工医保起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地规定的本地就医时的标准；异地长期居住人员在备案有效期内需回参保地就医的，享受参保地规定的本地就医时的标准。

2.临时外出就医人员报销政策。异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员及其他临时外出就医人员，在参保统筹地区外的医保定点医疗机构就医的，执行下列异地就医报销政策：

（1）省内异地就医。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员，职工医保报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降 5 个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降 15 个百分点。

（2）跨省异地就医。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员，职工医保报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降 10 个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降 20 个百分点。

八、职工基本医疗保险报销有最高限额吗？

答：有。在一个自然年度内，职工医保统筹基金最高支付限额为11万元。  

九、职工医保报销到11万后，通过职工大额医疗费用补助还可以再报销吗?

答:是的。2025年职工大额医疗费用补助保费标准为每人每年120元，最高支付限额为60万元。对职工医保报销11万以上至职工大额医疗费用补助年度赔付金额60万元之间的符合基本医疗保险规定的医疗费用，报销比例为95%；省内异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员报销比例90%，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例80%。省外异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员报销比例85%，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例75%。

    

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