医疗保险政策“明白纸”——城乡居民医疗保险篇

 

一、城乡居民基本医疗保险（农村地区原来叫“新农合”）什么时候开始参保缴费？

答：每年的9月1日至12月31日为城乡居民医人集中参保缴费期，待遇保障期为次年1月1日至12月31日。鉴于外出务工人员春节集中返乡的实际，该群体的筹资时间可延长到次年2月底，在次年1月1日至2月底前缴费的外出务工人员，自参保缴费次日起享受待遇。

二、城乡居民基本医疗保险费要缴多少钱？

答：城乡居民基本医保实行“个人缴费+政府补助”相结合，每年调整发布来年的缴费标准。2025年度筹资标准为1100元，其中：财政补助700元，个人缴纳400元。

三、门诊待遇

（一）普通门诊待遇。普通门诊报销额度=政策范围内医药费用×报销比例。在市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为60%，年度报销限额150元。办理异地长期居住备案的人员，在备案地发生的政策范围内普通门诊费用，执行参保地普通门诊保障政策。

（二）“两病”待遇。未达到高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊慢特病认定标准的“两病”患者，在市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内“两病”门诊药品费用由统筹基金支付，不设起付线，报销比例55％。一个结算年度，高血压病种统筹基金支付限额为450元/人，糖尿病病种统筹基金支付限额为550元/人，“两病”支付限额含普通门诊统筹报销限额。

（三）门诊慢特病待遇。参保居民患病后，经认定符合门诊慢特病准入标准并办理慢特病待遇认定的，在有门慢资质的定点医药机构门诊治疗慢特病，使用符合病情需要的国家基本医保药品、诊疗项目和服务设施时，均可按规定享受医保门诊慢特病报销待遇。

（四）大额门诊待遇。一个参保年度内，所患疾病不属宣城市居民医保慢性病规定病种范围的患者，个人在医疗机构发生的合规门诊医药费用核算后达到3000元以上的，超出部分按30%予以报销，封顶额3000元/年。

（五）残疾辅助器具。持残疾人证的下肢残疾人及7周岁（含）以下听力障碍儿童，凭装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。不设起付线，报销比例为50%，单次报销限额为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

（六）苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症。18周岁（含）以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，报销比例为65%，年度报销限额2万元。

四、住院待遇

（一）普通住院。参保人员在一个结算年度内发生的合规医疗费用，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由居民医保基金按比例支付。市域内一级及以下医疗机构和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）起付线200元，报销比例90%；二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受市域内医保待遇。

市外省内住院起付线在参保地相同级别医疗机构基础上增加0.5倍，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员报销比例下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降15个百分点。省外异地就医住院起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员报销比例60%，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例50%。

（二）分娩待遇。分娩住院定额补助标准参加城乡居民基本医保人员分娩(含剖宫产)住院发生的符合规定的生育医疗费用，继续实行定额补助，定额补助标准提高至顺产1600元、剖宫产2400元。分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付；高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。分娩时有并发症、合并症住院治疗的，按照普通住院政策保障，但不再享受定额补助。

五、大病保险

（一）普通人群

一个保险年度内，参保人员个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1.起付线。大病保险政策范围内费用起付线为1.5万元。

2.报销比例。政策范围内费用大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5万元—10万元段，报销比例65%；10万元—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。

3.年度支付限额。一个保险年度内大病保险基金报销封顶线为30万元。

（二）特殊人群

1.困难人群。大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口按规定实施倾斜支付，起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

2.罕见病人群。对于国家《第一批罕见病目录》《第二批罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付。统一起付线为2万元，起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销，支付金额计入大病保险年度最高支付限额。已办理异地长期居住备案的跨省人员罕见病待遇按照省内政策执行；异地转诊就医人员以及异地急诊抢救人员大病保险各段报销比例下降10个百分点，未转诊的临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降20个百分点。

    

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