关于公开征求《宣城市本级商业保险机构城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助承办绩效评价办法（征求意见稿）》意见的公告

关于公开征求《宣城市本级商业保险机构城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助承办

绩效评价办法（征求意见稿）》意见的

公告

为提升商业保险机构承办市本级城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助业务能力，提高医保基金管理绩效，我中心结合实际，起草了《宣城市本级商业保险机构城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助承办绩效评价办法（征求意见稿）》。现面向社会公众征求意见。拟定公告时间为30日，即2025年9月26日-2025年10月26日。相关意见建议请于2025年10月26日前发送至电子邮箱，并请留下您的联系方式。

联系人：宣城市医疗保险基金管理中心 李聪

联系电话：0563-2831446

电子邮箱：xcybzx@163.com

    附件：宣城市本级商业保险机构城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助承办绩效评价办法（征求意见稿）

宣城市医疗保险基金管理中心

2025年9月26日

附件

宣城市本级商业保险机构城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助承办绩效评价办法

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为提升商业保险机构(以下简称“商保机构”)承办城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助（以下简称“大病保险”）业务能力，提高医保基金管理绩效，依据《安徽省人民政府办公厅关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》(皖政办〔2015〕24号)、《省医保局财政厅卫健委中国银保监会安徽监管局关于做好商业保险机构经办城乡居民医疗保障业务工作的通知》(皖医保发〔2020〕19号)等规定，结合市本级实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于市本级商保机构承办城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助业务的绩效评价。

第二章 评价原则

第三条 坚持以提高医保服务质量、提高基金管理能力、提高群众满意度为目标，本着约束与激励相结合原则开展绩效评价工作。

第三章 评价过程

第四条 由市医保中心办公室具体负责在大病保险协议年度结束次年一月份组织开展绩效评价工作。绩效评价分为两个阶段，即商保机构自评、第三方复评。第三方复评工作组从全市医保经办系统和基金监管相关岗位工作人员中随机抽取5人组成。

第五条 在本大病保险年度结束后，商保机构对照绩效评价标准开展自评，形成全面的自评报告，同时提供完整的佐证资料，于次年一月中旬报送至市医保中心。

第六条 在本大病保险年度结束次年一月底，第三方复评工作组在局机关党支部纪检委员的监督下，现场对商保机构大病保险年度承办情况开展复评，在查阅商保机构提供的自评报告和佐证资料的基础上，对照绩效评价标准逐项打分。由市医保中心办公室工作人员现场汇总得分情况，核算第三方对商保机构复评得分结果。

第七条 市医保中心结合商保机构自评、第三方复评得分结果，按照市医保中心印发的《关于明确医保经办管理事项集中讨论有关规定的通知》（2025年7月15日印发）议事规则，形成初步处理意见，根据宣城市医疗保障局印发的《宣城市医疗保障局“三重一大”事项集体决策制度》（2024年8月26日印发）有关规定，提交局长办公会、党组会研究决定，会议研究结果作为商保机构本保险年度绩效评价最终结果，并告知商保机构。

第四章 评价内容

第八条 绩效评价满分为100分，绩效评价主要内容包括能力建设、政策执行、内控制度、大病保险资金流管理、统计分析、审核检查、群众满意度7个方面，细分为人员配备、业务培训、政策落实、内控制度、财务管理、统计分析、基金核查、群众满意度、医保工作参与积极性等具体指标。(具体评价标准、分值见附件)

第五章 结果运用

第九条  依据商保机构承办协议，预留一个月保费待年度绩效评价结束且商保机构已赔付该保险年度申报理赔款后，开展年度大病保险清算。年度保费大于年度理赔款即结余，年度保费小于年度理赔款即亏损。年度清算有结余的，除去最高盈利额后的结余须返还至市级医保基金财政专户。

第十条 年度清算发生亏损时，分担比例与绩效评价得分挂钩。亏损时商保机构不享有盈利额，亏损部分由市医疗保障部门和商保机构共担，按局长办公会、党组会会议研究的对商保机构绩效评价结果，确定双方应承担比例。即：年度绩效评价得分90分及以上的按9:1分担（即医保基金承担 90%、商保机构承担 10%，下同）；80分（含80分）—90分（不含90分）按8:2分担；70分（不含70分）—80分（不含80分）按7:3分担；70分（含70分）以下由商保机构全额承担。

第十一条 若大病保险年度在总服务期限内，且上年度绩效评价得分70分（不含70分）以上，市医疗保障部门和商保机构应于当年3月底前续签合同。否则，终止大病保险服务项目，市医疗保障部门重新招标。

第十二条 本保险年度绩效评价结果确定后，如仍有再申报该年度的理赔案件，由商保机构先赔付再纳入下一年度绩效评价和清算。

第十三条 若保险年度是总服务期的最后一年，则该年度绩效评价启动时间推迟到商保机构所有应赔付款项赔付完毕后。所有环节结束时间最迟不超过保险年度期满之日起次年12月底。

第十四条 本办法自印发之日起执行，如有上级最新规定出台，从其规定。

附件

商保机构城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助承办业务绩效评价标准

（征求意见稿）