宣城市医保局：以“数智”赋能医保服务提质增效

　  2025年以来，宣城市医保局坚持以群众需求为核心，不断升级医保数据治理体系，拓展数据应用场景，全力构建覆盖全民、精准高效、智能便捷的医保服务新格局。

　　结算“加速度”。依托数据共享与流程再造，深化医保基金“三个结算”改革，实现与定点医疗机构即时结算、与“安徽惠民保”同步结算、与医药企业直接结算，有效缓解医疗机构、医药企业和参保群众的资金垫付压力。2025年度与定点医疗机构结算1.5万笔，拨付医保基金1.4亿元；460名参保职工通过“安徽惠民保”快速理赔途径赔付117.01万元。

　　筑牢“安全网”。全面推进医保智能监管系统在全市范围内的深度应用，定点医药机构系统接入率、使用率均达100%，2025年度完成16.85万条次疑点数据审核。创新构建“司美格鲁肽注射液超量开药”监管模型加强慢性病管理，通过模型的“靶向锁定”，精准定位违规参保人、开方医师、审方药师及医药机构，实现重点人员“精准画像”，2025年度主动筛查疑点线索278条。

　　架起“便民桥”。深入推进“互联网+医保服务”，28项医保公共服务事项实现全程网办，拓展“医保钱包”、医保码全流程应用场景，1.02万个“医保钱包”实现跨省共济，医保码激活率、结算率分别达92.37%、65.32%，就医购药更便捷。全市123家定点医疗机构、967家定点零售药店接入异地就医全国“一张网”，省内异地、跨省异地住院直接结算率分别达95.07%和85.35%。建成“一人一档”参保信息管理平台，整合归集参保人员从出生到死亡的全生命周期信息，通过大数据分析，为参保扩面、精细化管理、个性化服务提供坚实的数据支撑。