各县市区医疗保障局、财政局：

现将《城乡居民大病保险实施办法》、《城乡居民基本医疗保险实施办法》印发给你们，请遵照执行。

                                宣城市医疗保障局                宣城市财政局

                                            2019年4月17日

 

城乡居民大病保险实施办法

 

根据《宣城市人民政府关于2019年实施省定33项民生工程和市政府10项民生实事的通知》（宣政〔2019〕1号）和省医保局、省财政厅《城乡居民大病保险实施办法》等文件精神，制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以保障参保城乡居民的利益为核心，坚持政府主导、商业承办、保障大病、收支平衡原则，最大程度地惠及参保城乡居民，进一步推进城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）制度的完善与发展。

二、目标任务

在整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗过程中，同步整合城镇居民大病保险和新型农村合作医疗大病保险制度，建立城乡居民大病保险制度。在城乡居民基本医疗保险参保人员大病保险全覆盖基础上，稳步提高大病保险保障水平，筹资水平不低于上年度实际标准；继续实施大病保险商业保险机构承办，继续推进大病保险即时结算，更大便民利民；实现大病保险政策内报销比例达到60%。

三、覆盖范围

大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿按规定办理新生儿“落地”参保手续，自出生之日起享受大病保险待遇。

四、资金筹集

（一）筹资标准。随着大病保险保障水平提高，适当提高大病保险筹资标准。2019年城乡居民医保人均财政补助标准增加30元，其中一半用于大病保险，大病保险筹资标准在2018年的基础上提高到65元左右。具体标准由各地根据当地大病保险保障水平、精准支付政策实施等变化，结合近年来大病保险资金支出等情况，与承办大病保险的商业保险机构在协商一致的基础上确定。

（二）资金来源。大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划转。有结余的地区，可以利用结余筹集解决大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，从城乡居民基本医疗保险年度筹资中统筹解决。

（三）统筹层次。年底前，探索建立大病保险市级统筹管理。

五、保障内容

（一）保障范围。大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接，对一个保险年度发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的门诊慢性（特殊）病费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险给予再补偿。

（二）保障待遇。各地按照2018年大病保险待遇保障的框架调整待遇方案，但不低于2018年大病保险保障待遇实施。年底前执行全市统一的大病保险待遇保障实施方案。农村建档立卡贫困人口继续执行贫困人口大病保险政策；低保对象、特困人员等困难人员继续执行大病保险降低起付线、提高支付比例等倾斜性政策。

六、管理服务

（一）商保承办。大病保险委托商业保险机构承办，按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》，通过招标采购或协议谈判等方式确定商业保险机构。实行合同管理，合理确定盈利率，按照要求约定结余资金必须全部返还，超支部分经考核后合理分担。

（二）严格监督管理。各地医保部门要协助承办大病保险的商业保险机构通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式对承办大病保险的商业保险机构进行监督,督促商业保险机构按合同要求履行服务；督促商业保险承办机构依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用；与商业保险机构共同维护好大病人员信息安全,防止信息滥用，对违法违约行为及时处理；督促商业保险机构做好大病保险报销基础台帐等基础性工作。

（三）提升服务水平。商业保险机构要建立和完善大病保险支付结算管理信息系统，实现与基本医保、医疗救助和医疗机构管理信息系统对接，保证大病保险和基本医疗保险的医疗费用在定点医疗机构同步直接结算。按照《关于进一步做好农村建档立卡贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算工作的通知》（皖卫财〔2017〕43号）、《关于印发<安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案>的通知》（皖民社救字〔2017〕112号）要求，对农村建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等困难人员实施分级转诊和先诊疗后付费的结算机制。

七、工作要求

（一）加强组织领导。大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各地要高度重视，加强领导，明确职责，精心组织，狠抓落实，确保稳健实施。

（二）加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，各地医保部门要加强同当地卫生健康、民政、保监等部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同做好大病保险工作。

（三）做好舆论引导。各地医保、财政及商业经办机构要通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，做好正面引导和宣传，合理引导群众预期，使这项政策深入人心,为大病保险实施营造良好的社会环境。

 

城乡居民基本医疗保险实施办法

 

根据《宣城市人民政府关于2019年实施省定33项民生工程和市政府10项民生实事的通知》（宣政〔2019〕1号）和省医保局、省财政厅《城乡居民基本医疗保险实施办法》等文件精神，制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以保障参保城乡居民的利益为核心，完善政策措施，最大程度地惠及参保城乡居民，进一步推进城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度的完善与发展。

二、目标任务

全面完成城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，建立城乡居民医保制度。城乡居民医保参保率达到95%以上；落实城乡居民医保筹资政策，进一步提高筹资标准；新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平，政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右；加强医保基金监管，实施预算绩效管理；深化医保支付方式改革。

三、具体内容

（一）覆盖范围

除应参加职工医保以外的所有人员均为城乡居民医保的参保对象。

（二）资金筹集

1. 个人缴费。城乡居民医保实行按年缴费制度。原则上在上一年底前按照个人220元完成缴费，鉴于广大农村居民春节期间务工返乡的实际，筹资可延长到2019年2月底。落实建档立卡贫困人口、特殊供养人员等困难群体的个人缴费的政府代缴政策。新生儿实行“落地”参保（只缴纳个人部分）政策，新生儿在办理“落地”参保手续后，自出生之日起享受居民医保待遇。

城乡居民原则上以家庭为单位在户籍地参加城乡居医保（不含已参加职工医保人员和大学生、中职生），到户籍地街道、社区或乡镇（社保服务所）、行政村（社居委）统一办理参保登记。城乡居民因流动就业、就学等原因，可根据实际情况在居住地办理参保登记，但不得重复参保。在校大学生、中职生统一在其就读的学校办理参保登记。

2. 财政补助。2019年城乡居民医保各级财政补助标准在2018年的基础上提高30元，达到每人520元。根据《安徽省人民政府办公厅关于印发<安徽省医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案>的通知》（皖政办〔2018〕55号）精神，其中：比照西部开发政策县（市、区），中央财政补助416元，省财政补助104元；对其他县（市、区），中央财政补助312元，省财政补助156元，市、县（市、区）财政各自承担52元。

同时，大学生纳入城乡居民医保管理。各级财政补助标准暂定每人每年520元，其中：部属高校补助资金由中央承担；省属高校补助资金，中央财政承担312元，省财政承担208元；市属高校补助资金，中央财政承担312元，省财政承担156元，市财政承担52元。

3. 资金拨付。各级财政部门建立完善居民医保的财政补助机制，将财政补助资金纳入各级财政预算，并保证及时、足额到位。城乡居民医保财政补助资金要直接划入统筹地区财政专户。

（三）待遇保障

各地原则上在维持2018年城乡居民医保待遇保障实施方案框架不变的基础上进行调整，原则上总体待遇不得低于2018年水平。年底前，全面执行全市统一的城乡居民医保保障待遇方案。

1. 普通门诊待遇。参保居民在基层协议医疗机构发生的政策内合规普通门诊医药费用，基金支付比例不低于50%。
2. 住院保障待遇。政策范围内住院医疗费用基金支付比例稳定在75%左右。要进一步拉开不同层级医疗机构的起付标准和支付比例，基金支付重点向基层医疗机构倾斜，引导参保群众在基层协议医疗机构就医，促进分级诊疗。
3. 贫困人口待遇。按照《安徽省农村贫困人口综合医疗保障实施方案》等文件要求，继续做好建档立卡贫困人口“351”“180”综合医疗保障工作。

（四）保障周期

统一为当年1月1日至12月31日。

四、统筹层次

年底前，完成城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合。探索并完善市级统筹管理模式和运行机制。在全市范围统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一目录管理，统一定点管理，统一基金管理，统一经办服务流程和医保信息系统。

五、医保服务管理

（一）经办管理服务

年底前，全面统一城乡居民医保的经办服务工作。优化参保缴费、就医及备案、报销等手续，做到经办业务公开透明、方便快捷、科学高效。进一步研究探索市级统筹模式下，市县两级管理与运行机制。

根据医疗保险事业发展的需要，进一步加强医保经办机构能力建设，通过经办体制改革创新、加强社区社会保障服务平台建设、购买服务、人员培训和提升医保信息化水平等方式，进一步提升经办管理和服务能力。

（二）支付方式改革

各地要全面落实以按病种付费、总额控制、床日付费、DRGs等复合性支付方式。完善县域医共体医保基金按人头总额预算管理机制，促进医疗机构主动控费、规范行为、合理收治。

六、基金监管

（一）基金监管。各统筹地区要按照社会保险基金管理的有关规定，健全完善基金财务制度，规范基金核算和管理，加强基金风险防范和运行预警，将基金结余控制在合理的水平；健全完善医保内控制度，促进医保工作规范、透明、高效运行；加大监督检查力度，防止挤占、挪用、骗取医保基金等违法违规行为发生，确保基金安全。

（二）定点机构监管。建立“飞行检查”制度，不定期开展协议医疗机构的明察暗访；加强和完善医疗服务协议管理，督促协议内容落实；开展医保协议机构动态准入退出机制；强化对定点医疗机构执行医保政策行为的考核，将考核结果与医保基金支付挂钩；积极推进医保智能审核和实时监控系统建设，将智能审核结果与医保基金支付挂钩；探索建立医保执业医师制度，将医保服务行为与医保医师挂钩。

七、工作要求

（一）加强组织领导。各地要切实提高居民医保民生工程重要性的认识，切实增强大局观和责任感，加强组织领导，强化部门配合，做好督查指导，抓好贯彻落实，精心组织实施。

（二）加强基础工作。进一步做好城乡居民医保基础工作，确定专人负责，按要求做好月度和信息报送工作，进一步畅通省、市、县（市、区）间信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员信息。

（三）继续经办改革。继续做好商业保险机构经办城乡居民医保业务试点工作，对试点工作中可能出现的重大问题加强研究和预判，力争试点工作取得实际成效，为基本医疗保险经办体制改革提供成功经验。

（四）做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向，继续强化居民医保民生工程宣传，在充分利用广播、电视、报纸、网络等宣传的同时，要充分发挥乡镇、街道、社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，全面宣传城乡居民医保政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等，提高宣传的针对性，积极引导广大居民参保续保，进一步提高城镇居民医保知晓度和满意度。