2020年重点工作完成情况和2021年工作思路及重点工作安排

宣城市医疗保障局

现将我局2020年重点工作完成情况和明年工作思路及重点工作安排报告如下：

       一、2020年重点工作完成情况及成效

  今年以来，在在市委、市政府的坚强领导下，我局紧紧围绕年初确定的工作任务和目标，按照“六稳”、“六保”的要求，多措并举、多线并进，全力推进医疗保障各项工作落地见效。我局承担的《政府工作报告》所确定的“医保支付方式改革”重点工作及承担的省目标考核任务均稳步推进。

 （一）医保脱贫攻坚战决战有为。在全市医保系统深入开展“四排查、四确保”活动，切实做到应保尽保、应享尽享、应知尽知。全市建档立卡贫困人口基本医疗保险参保率始终保持100%，共帮助贫困人口办理慢性病证31662本。共组织医保扶贫培训68场，发放医保宣传资料12.77万份。认真抓好中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”和国家脱贫攻坚成效考核反馈等问题整改工作，我局负责整改的“354+N”6个方面问题短板全部整改到位。全面部署开展我市建档立卡贫困人口医药费报销质量精准提升行动。

（二）疫情防控阻击战出战有力。及时出台《关于做好新型冠状病毒感染肺炎救治保障工作的通知》等医保政策，推出保障患者救治、保障救治资金等“六大保障”，全市6名确诊患者均得到妥善治疗；完成市、县“两系统”11个新增项目和“疑似”“确诊”2个病种信息编码维护；全市共收治6名新冠肺炎确诊患者，医疗费用15.67万元，人均2.61万元，基金支付10.1万元，医保报销比例 75.4%。及时出台基本医疗保险费减半征收政策，为全市7826家企业减负1.03亿元。

   （三）基金监管持久战作战有效。在全国率先实施医保违规行为和医疗费用增长“双控”综合考评，出台了《宣城市医疗保障“双控”综合考评办法（试行）》，对医保行为和医疗费用进行全面评估。全市已有22家二级以上综合医疗机构纳入“双控”考评，考核结果进行公开并与基金拨付挂钩，借此强化对医疗行为的监管，严控医疗费用不合理增长。强力推进打击欺诈骗保专项治理，对全市8个医保经办机构、941家定点医疗机构、6个紧密型县域医共体基金专用账户开展自查自纠。全市累计查处“两定机构”502家，其中：暂停结算10家、解除协议1家，行政处罚1家，约谈123家，限期整改121家，处罚医保医师36人，扣减、追回违规医保资金4781万元，追回率位居全省前列。兑现举报奖励2例，奖励资金5973元，召开打击欺诈骗保新闻发布会，公开曝光典型案例10起。在完善基金预决算管理、基金运行分析等5项制度的基础上，强化医保基金运行的动态分析和管理，截止9月底，全市医保基金收入28.72亿元，支出20.93亿元，基金运行安全、平稳。 

 （四）医保支付方式改革稳步推进。围绕区域总额预算管理下的按病种点数付费方式改革省级试点，制定《宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的按疾病诊断相关分组点数付费实施办法（试行）》。不断扩大以按病种付费为主的多元复合式医保支付改革成效，年底前将正式运行，确保高质量完成支付方式改革省级试点任务，获得区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点城市。着力加强紧密型县域医共体拨付基金监管，在全市推行紧密型县域医共体账户共管，同时实行二级预算和按人头总额预算管理下的点数付费，确保基金安全。

（五）药品耗材集中采购落地见效。在全国率先推进常规药品监测、报告制度，发布定点零售药店，控药价惠民生等举措得到省局的充分肯定并被多家新闻媒体争相报道。通过建立国家谈判药落地“双通道”和强化监督、考核，稳步推进国家谈判药品采购使用和“17+13+x”抗癌药政策落地。截至10月底，我市第一批国家谈判药品30个品规、第二批39个品规极已完成全年采购量，同时实现了阿卡波糖、厄贝沙坦等10余种“两病”用药在全市乡村卫生院（室）落地，极大方便群众用药需求，受到国家医保局的充分肯定。

     （六）医保为民服务能力有效提升。完善全市基本医疗保险业务经办规程，对参保登记等5个事项进行再提速；实现单位参保信息变更等12个事项即时即办，7个服务事项实行一证办理或承诺制，截止9月底，全市城镇职工、城乡居民通过跨省异地就医直接结算系统进行实时结算4304人次，发生医疗总费用1.05亿元，医保基金支付6706.85万元。外地到我市就医结算1190人次，发生医疗总费用305.65万元，基金支付215.07万元。完成市级医保数据中心、医保信息系统建设和医保数据的整理、迁移工作，全力推进医保电子凭证的推广和使用，各类信息业务编码的维护率、赋码率均保持100%。认真抓好党建工作，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果；认真开展“三个以案”警示教育，并对梳理出的29项医保廉政风险点落实了31条防控措施，狠抓了行风和效能建设，积极为人民群众提供高效快捷的服务。

      二、存在的主要问题 

  一是基金支出压力逐年加大。随着长三角一体化快速推进，医疗需求的刚性增长以及减税降费等政策的影响，各县市区基金结余不平衡，在享受优质医疗资源的同时，基金支出压力逐年加大，加之我市还没有实现市级统筹，基金共济能力不足，急需进一步完善有关医保政策。二是基金监管机制尚需完善。随着融入长三角一体化发展，医药机构点多面广，违规行为广泛存在，实施异地就医联网结算的同时也带来监管难度的加大，加之打击欺诈骗保专业性强，调查取证难度大，专业监管人员缺乏，对欺诈骗保行为的联合惩戒机制尚需完善。三是公共服务能力有待提升。随着我局职能不断扩大，面临新形势、新任务，现有的机构、编制、人员远远不能满足新任务的需求，各县市区医保局编制人员都相对较少，乡镇没有设置相应的机构，使医疗保障各项政策的落实受到一定影响。

       三、2021年工作思路及重点工作安排

 工作思路：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，深化医保改革，强化基金监管，加强基础建设，提升服务水平，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，为全市参保群众多谋健康福祉，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。 

一是进一步完善医保政策。要全面做实市级统筹，加快推进城乡居民、职工基本医疗保险和生育保险、城乡医疗救助市级统筹，真正做到全市政策制度、基金管理、协议管理、经办服务、信息系统的统一，彻底解决“同城不同策”“待遇不统一”的问题，发挥好基金共济作用，提高基金抗风险的能力,为加快融入长三角一体化发展奠定基础。

二是进一步强化基金管理。继续落实打击欺诈骗保政治任务，在深入推进打击欺诈骗保专项治理的基础上，推进全市二级以上医疗机构、一级民营医院2020年度医保运行数据筛查和“飞检”；强化“双控”考评结果运用。切实做到考核结果与基金拨付等工作挂钩，切实将“双控”考评的管控效果发挥到位。继续从基金预决算管理、支付资金绩效评价、基金年度收支平衡、医保基金运行综合分析等多方面入手，全方位做好医保基金运行的分析与管理，切实提升医保基金管理效能。

三是进一步推进支付方式改革。持续完善我市按病种点数结算办法，并探索结合床日结算、单病种定额结算等方式，优化结算方式，引入专业机构，高质量完成DRG点数付费方式改革试点任务，为全省支付方式改革提供可借鉴、可复制的经验。要不断扩大以按病种付费为主的多元复合式医保支付改革成效，扎实开展区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费国家试点工作。

四是进一步抓好药品耗材集中采购。全力推进国家谈判药品和高值耗材带量采购工作。推进第三批国家谈判药品和心脏支架类、骨科脊柱类等高值医用耗材带量采购，积极组织全市各医疗机构建立药品和耗材采购联合体，实行“带量采购、以量换价”，挤掉药价水分，降低药品和耗材虚高价格，为公立医院改革腾出空间，让改革落到实处，使广大患者享受到改革红利。

五是进一步提高经办服务能力。认真落实长三角“一地六县”合作规划建设座谈会建设，以宣城医保经办服务品牌建设为抓手，在推行医保业务经办规程、医保公共服务清单等规定有效落实同时，结合医保信息化建设，深入推进医保服务“不见面”和减证便民，不断优化医保行风，促进医保服务持续优化。落实好“容缺后补”“容缺受理”等各项惠企惠民政策。积极推进跨省异地门诊结算。扩大长三角地区跨省异地门诊范围，简化程序，主动搞好对接，提高异地结算直报成功率，让全市参保人员共享优质医疗资源。

 六是进一步推进信息化建设。深化全市医保数据中心硬件扩充建设；加快按病种点数付费系统和其他软件系统开发建设，全面做好电子凭证推广和互联网+医疗保障公共服务平台。加强与长三角城市信息对接。增强信息共享与业务协同能力，通过构建信息交换系统，实现长三角城市之间的内部交换，完成异地就医平台信息系统升级改造和数据完善，为业务协同应用提供全面支撑。