宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的按疾病诊断相关分组点数付费暂行办法（试行）

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条  为更好地保障基本医疗保险参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，确保医保基金安全运行，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和安徽省医疗保障局《关于开展医保支付方式改革试点工作的通知》（皖医保秘〔2019〕48号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  宣城市基本医疗保险定点医疗机构开展住院医疗服务，实施在区域总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（DRG）点数付费（以下简称“DRG点数付费”）。

第三条  本办法适用于医保经办机构与有住院医疗服务的定点医疗机构的付费管理，基本医疗保险参保人员的住院按照按项目付费政策报销。宣城市基本医疗保险参保人员在本市范围内定点医疗机构发生的住院医疗费用纳入本办法管理。

第四条  全市执行统一的DRG病组和基准点数。市本级和县（市、区）医保部门分别计算点值，并与辖区内定点医疗机构进行结算。

第五条  DRG点数付费实行区域总额预算管理、病组赋值、月度结算、年度清算的支付方式。

第二章  总额预算管理

第六条  总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。市本级、县（市、区）分别制定本区域内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（以下分别简称职工医保、居民医保）基金年度支出预算，单独核算。

第七条  职工医保统筹基金年度支出预算按照本区域内上年度医保统筹基金支出决算总额（含结余留用部分，不含超支分担及临时追加的预算部分）和医保统筹基金年度支出增长率综合确定。实施首年按本区域内上年度医保统筹基金实际支付总额替代上年度医保统筹基金支出决算总额。

职工医保统筹基金年度支出预算=上年度医保统筹基金支出决算总额×（1＋医保基金年度支出增长率）

综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，通过协商谈判方式，确定并公布当年医保基金年度支出增长率。医保基金支出增长率原则上不超过10%。

第八条  职工医保上年度统筹基金收不抵支的，年度支出预算原则上不超过上年度医保统筹基金收入总额。

第九条  职工医保统筹基金年度支出预算确定后，对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致当年医保统筹基金支出发生重大变动的，预算应给予合理调整。调整额度由各级医保、财政等部门协商确定。

第十条  居民医保基金对县域医共体实行按人头总额预付管理。居民医保基金按当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金后，将不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用，负责承担辖区居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务、县外住院（不含大病保险对象）等规定的报销费用。

第十一条  居民医保基金预付实行按季度预拨。医保经办机构在资金到账后按医共体预算标准及时将该季度居民医保基金拨付医共体牵头单位专用账户。

第三章  DRG管理运用

第十二条  定点医疗机构提供的住院医疗服务量按DRG点数付费计算。

第十三条  按照国家CHS-DRG分组方案指导意见和相关技术标准，结合我市住院历史数据分析，经市支付方式改革专家组评估论证，确定本市DRG病组及基准点数。疾病及手术操作编码统一采用国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）。

原则上疾病分组组内变异系数CV≤1,总体方差减小系数 RIV≥ 70%。CV值为DRG组内医保结算费用的变异系数，反映组内不同样本的差异度（离散度）。CV=DRG的标准差/DRG内样本的平均数。RIV值为DRG组间差异度，RIV越大说明DRG分组系统的区分度越高。RIV=特定的DRG离均差的平方和/总离均差的平方和。

第十四条  DRG病组分为稳定病组和非稳定病组。DRG组内例数符合大数定理要求界值或者例数达到20例以上且CV≤1的病组为稳定病组。组内例数≤20例的病组为非稳定病组。组内例数>20且CV>1的病组经再次裁剪后，组内例数>20且CV≤1的纳入稳定病组，反之纳入非稳定病组。

第十五条  稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例、基础组病例、正常病例。

高倍率病例是指能入组，但住院总费用高于本DRG病组均次费用2倍以上的费用过高病例。

低倍率病例是指能入组，但是住院总费用低于本DRG病组均次费用0.4倍以下的费用过低病例（日间手术病例除外）。

基础组是指为促进分级诊疗，市医保部门会同支付方式改革专家组根据医疗服务技术难度对全市定点医疗机构发生的常见、多发病例设定的DRG组。基础组的组数将结合每年实际情况进行调整，DRG基础组目录另行公布。

正常病例为除高倍率、低倍率、基础组病例以外的病例。

第十六条  精神疾病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，纳入“床日DRG病组”。床日费用标准根据医疗机构住院病例历史数据并结合医保基金收支情况另行确定。

    第十七条  支持定点医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。定点医疗机构开展符合卫生行政和医保报销相关规定且为本市首次施行的医疗新技术时，在施行前2个月向县（市、区）医保部门报送《宣城市基本医疗保险新技术DRG申请表》（附件）及相关资料，县（市、区）医保部门会同卫健部门审核同意后向市级医保经办机构申报，市级医保经办机构在2个月内组织专家论证评议，按合理医疗服务费用确定相应DRG病组及点数，报市级医保行政部门批准后执行。具体流程由市级医保经办机构制定。

    第十八条  市医保部门负责制定DRG病组、基准点数、及倍率界值，定点医疗机构差异系数由各地自行制定，并报市医保部门备案后执行。DRG病组、基准点数、差异系数及倍率界值实施第一年根据宣城市历史住院病例数据确定，以后根据实际情况适时调整。

第四章  点数管理

第十九条  基准点数

1.稳定病组基准点数=该病组住院均次费用÷全部病组住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）

2.非稳定病组基准点数=全部医疗机构该病组中位费用÷全部病组住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）

3.床日DRG病组基准点数=该床日费用标准÷全部病组住院均次费用×100（计算结果保留4位小数）

第二十条  各定点医疗机构的差异系数原则上按以下办法确定：

实施首年区域内各定点医疗机构的差异系数=该院医疗机构差异系数*70%+该院所在等级医疗机构等级差异系数*30%。随着DRG点数支付方式改革的深入，会逐步提高定点医疗机构等级差异系数的占比。

医疗机构等级差异系数=（该级别的DRG组病例住院总费用/该级别的DRG组病例总基准点数）/（全市DRG组病例住院总费用/全市DRG组病例总基准点数）（保留4位小数）。

医疗机构差异系数=（该院DRG病例总费用/该院的DRG组病例总基准点数）/（全市DRG组病例住院总费用/全市DRG组病例总基准点数）(保留4位小数)。

同时若该医疗机构上年度DRG组病例少于20例，该医疗机构的差异系数等于该医疗机构对应等级的差异系数。

各地医保经办机构根据本辖区具体情况，可适当调整本地定点医疗机构差异系数，经同级医保局审核同意后，及时报市医保部门备案后执行。

第二十一条  病组点数

1.住院过程完整的病例点数=对应的DRG基准点数×定点医疗机构差异系数。

2.住院过程不完整的病例点数=对应的DRG基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷对应的DRG住院均次费用）×定点医疗机构差异系数。最高不得超过该DRG基准点数。

住院过程不完整病例一般指低倍率病例或转院病例。

3.床日DRG病组病例点数=床日DRG病组基准点数×该病例住院天数×定点医疗机构差异系数。

床日DRG病组基准点数=床日限额标准÷全部病组住院均次费用×100。

4.DRG基础组病组的病例点数=对应的DRG基准点数×二级医疗机构等级差异系数。

5.对于高倍率病例或无法分入已有DRG病组的病例，县（市、区）医保经办机构可向市级医保经办机构申请特病单议，市级医保经办机构定期组织专家进行评定，分别确定相应点数，作为年度清算依据。

高倍率病例点数=对应的DRG病组基准点数×定点医疗机构差异系数+追加点数。其中追加点数=追加倍数×对应的DRG病组基准点数，追加倍数=（该病例总费用-不合理医疗费用）÷全市该DRG病组住院均次费用-病组上限裁剪倍率。

无法分入已有DRG病组病例点数=（该病例总费用-不合理医疗费用）÷全部病组住院均次费用×l00。

6.对于参保人员在出院后15日内，再次以同一DRG病组住入同一家医院且无合理理由的，原则上将上次住院获得的点数进行减半计算（恶性肿瘤放、化疗，血液透析，器官移植患者等除外）。

7.支持符合条件的医疗机构开展“日间手术”。“日间手术”病例，点数按其实际费用折算点数再上浮15%计算，最高不超过本医疗机构该DRG病组点数的90%。折算点数=（该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用）÷全部病组住院均次费用×100。

8.跨年结算病例为连续住院时间未到一年且因病情原因仍需跨年度住院的病例。其病例点数按照患者在12月31号前后住院天数占该病例总住院天数的占比分为两部分，12月31号前病例点数纳入上年度年终清算，12月31号后病例点数纳入结算日期所在月份月度结算。

跨年结算病例12月31日前病例点数=对应的DRG病组基准点数×定点医疗机构差异系数×（12月31号-病例入院日期）/病例住院天数。

跨年结算病例12月31日后病例点数=对应的DRG病组基准点数×定点医疗机构差异系数×（病例出院日期-12月31号）/病例住院天数。

第二十二条  特病单议

特病单议是按照DRG点数付费开展医保支付方式改革中，对费用差异过大等特殊病例通过医疗保障专家集体讨论评审确定该病例核准点数或病例分组结果以及是否存在不合理治疗的方法。

特病单议病例由医院提交，市医保经办部门定期组织特病单议评审会，从市支付方式改革专家库随机抽取专家成员共同对医院提交的病例进行特病单议。特病单议评审结果纳入年终清算。

第五章  医保基金结算

第二十三条  月度结算。在次月月底前完成上月住院病例结算。

（一）病例分组

1.病案上传。定点医疗机构在每月15日前完成上月住院病例的病案上传工作，逾期未上传或上传不完整的病例按0点计算点数。

2.病例入组。市级医保经办机构应在每月20日前，完成病例数据入组、初审及入组结果下发工作。

3.反馈调整。定点医疗机构在收到入组结果后15日内，完成对入组结果的核对及病案数据的调整反馈工作。未按时完成反馈工作的，按已下发的分组结果纳入年终清算。

4.终审确认。市级医保经办机构在接收定点医疗机构反馈意见后的10个工作日内，完成终审确认及入组工作，并将最终入组结果下发定点医疗机构。反馈调整的结果纳入年终清算。

    （二）月度每点数费用计算

职工医保月度每点数费用=[月度住院医保基金预算支出总额+（月度本统筹区参保人员在本地住院总费用-月度本统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的职工医保基金总额）]÷区域内医疗机构月度总点数。

居民医保医共体月度每点数费用=[医共体月度住院医保基金预算支出总额+（月度本医共体参保人员在本地住院总费用-月度本医共体参保人员在本地住院按项目付费报销的居民医保基金总额）]÷医共体月度总点数。

职工医保月度住院医保基金预算支出总额=统筹基金年度支出预算÷12-月度门诊慢性病基金支出-本地参保人员市内县外住院月度基金支出-本地参保人员市外异地住院月度基金支出-月度本地参保人员中心报销的医保基金总额-月度按项目付费等规定的优先支付费用。

若该月度的职工医保住院医保基金预算支出总额大于月度住院按项目付费报销的职工医保基金总额，该月度的职工医保住院医保基金预算支出总额调整为住院按项目付费报销的职工医保基金总额。（注：结余部分滚存到年度清算）若该月度住院按项目付费报销的职工医保基金总额大于该月度的职工医保住院医保基金预算支出总额，该月度的职工医保住院医保基金预算支出总额不做调整。

居民医保医共体月度住院医保基金预算支出总额=[（筹资总额-增量基金风险金-大病保险保费）*95%（不少于）]÷12×医共体基金占比-医共体月度门诊基金支出-医共体参保人员在医共体外就医住院月度基金支出-医共体参保人员市外异地住院月度基金支出-医共体月度按规定支出的家庭医生签约服务基金-医共体参保人员中心报销的医保基金总额-医共体按项目付费等规定的优先支付费用。

若该月度的居民医保医共体住院医保基金预算支出总额大于月度住院按项目付费报销的居民医保基金总额，该月度的居民医保医共体住院医保基金预算支出总额调整为住院按项目付费报销的居民医保基金总额。（注：结余部分滚存到年度清算）若该月度住院按项目付费报销的居民医保基金总额大于该月度的居民医保医共体住院医保基金预算支出总额，该月度的居民医保医共体住院医保基金预算支出总额不做调整。

职工医保本地参保人员市内县外本地住院月度基金支出=∑（本地参保人员市内县外就医病例按项目付费报销医保基金支出）

医共体参保人员在医共体外就诊住院月度基金支出=∑（医共体参保人员在医共体外就医病例按项目付费报销医保基金支出）

（三）月度结算额

定点医疗机构职工医保月度结算额=［医疗机构当月DRG病组总点数×职工医保月度每点数费用-（月度本统筹区参保人员在本院住院的总费用-月度本统筹区参保人员在本院住院按项目付费报销的职工医保基金总额）］×90%

医共体成员定点医疗机构居民医保月度结算额=［各医共体在该定点医疗机构月度总点数×各所属医共体居民医保月度每点数费用之和-（月度本医共体参保人员在本院住院的总费用-月度本医共体参保人员在本院住院按项目付费报销的居民医保基金总额）］×90%

第二十四条  职工医保市内异地和居民医保跨医共体住院月度结算先按项目付费结算，在年终按照DRG点数付费进行年度清算。

第二十五条  本地（医共体）住院零星报销费用按正常病例折算为DRG病组点数后，纳入该定点医疗机构DRG病组总点数进行年度清算。

本地（医共体）住院零星报销DRG病组点数=本地（医共体）住院零星报销费用÷全部病组住院均次费用×l00

第二十六条  年终清算。在下年度的第一季度内完成年终清算。

职工医保年度住院医疗费用按DRG点数付费总额=统筹基金年度支出预算-门诊慢性病年度基金支出-本地参保人员市内县外住院基金支出-本地参保人员市外异地住院基金支出-按项目付费等规定的优先支付费用。

居民医保医共体年度住院医疗费用按DRG点数付费总额=（筹资总额-增量基金风险金-大病保险保费）*95%（不少于）×医共体基金占比-医共体年度门诊基金支出-医共体参保人员非医共体定点医疗机构住院基金支出-医共体参保人员市内县外住院基金支出-医共体参保人员市外异地住院基金支出-医共体按规定支出的家庭医生签约服务基金-医共体按项目付费等规定的优先支付费用。

（一）职工医保

定点医疗机构年终清算总额=定点医疗机构DRG病组付费总额－当年已预付的月度结算额-审核扣减金额

定点医疗机构DRG病组付费总额=定点医疗机构年度总点数×职工医保年度每点数费用-（年度本统筹区参保人员在本院住院的总费用-年度本统筹区参保人员在本院住院按项目付费报销的职工医保基金总额）

定点医疗机构年度总点数=该医疗机构月度总点数之和+分组调整点数+特病单议追加点数+本地住院零星报销费用点数+跨年结算病例12月31日前病例点数-扣除点数+年终考核奖励点数

职工医保年度每点数费用=（职工医保年度住院医疗费用按DRG点数付费总额+年度本统筹区参保人员在本地住院的总费用-年度本统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额）÷区域内年度总点数。

（二）居民医保

定点医疗机构年终清算总额=定点医疗机构DRG病组付费总额－当年已预付的月度结算额-审核扣减金额

定点医疗机构DRG病组付费总额=各医共体在该定点医疗机构年度总点数×各所属医共体年度每点数费用之和-（年度本医共体参保人员在本院住院的总费用-年度本医共体参保人员在本院住院按项目付费报销的居民医保基金总额）

定点医疗机构年度总点数=该医疗机构月度总点数之和+分组调整点数+特病单议追加点数+本地住院零星报销费用点数+跨年结算病例12月31日前病例点数-扣除点数+年终考核奖励点数

医共体年度每点数费用=（该医共体年度住院医疗费用按DRG点数付费总额+年度本医共体参保人员在本地住院的总费用-年度本医共体参保人员在本地住院按项目付费报销的居民医保基金总额）÷医共体年度总点数。

第五章 监督管理

第二十七条  各级医疗保障、卫生健康、财政等部门要按各自职责，加强对DRG点数法付费工作的组织领导和监督管理。市医保部门牵头组织制定相关配套政策，监督指导支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设，优化对医疗机构的绩效评价。财政部门要会同相关部门做好基金收支预算，加强基金管理。

第二十八条  各级医保部门应建立与定点医疗机构的谈判协商机制，及时解决DRG点数法实施过程中遇到的困难和问题。进一步完善定点医疗机构及医保医师协议管理，将定点医疗机构开展DRG点数付费后的平均住院费用的控制效果、医保绩效考核和分配情况纳入定点医疗机构协议管理范围，明确双方权利义务。对分解住院、升级诊断、病案首页填写不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为，要根据《定点医疗机构服务协议》进行处理；情节严重的，根据《社会保险法》等给予相应处罚，并进行情况通报、约谈负责人、追究相关责任。

第二十九条  定点医疗机构应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量；定点医疗机构应合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用；病人住院期间实施的各项检查和治疗，应与病人的病情及病程记载相符合，不应提供与本次住院治疗无关的医疗服务；不得“挂名（床）住院”和“分解住院”；不得要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院。

第三十条  定点医疗机构应加强病案质量管理，统一执行国家颁布的疾病分类编码、手术操作编码、诊疗项目编码、药品分类编码、医用耗材编码、病案首页、医疗保障基金结算清单等标准。严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级。

第三十一条  对“高套点数”、“分解住院”、“体检住院”、“挂名（床）住院”、“不符合入院指征住院”、“将住院费用分解至门诊、零售药店或让病人单独自费结算”、“不满一个疗程并且无合理原因、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构”的病例，不予结算病例点数，并按该病例点数的2倍扣罚点数。“要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院”的病例，按该自费住院病例对应点数的2倍扣罚点数。

第三十二条  建立DRG点数付费绩效评价管理制度，并对定点医疗机构进行年度评价，对评价结果较差的定点医疗机构酌情扣减总点数，扣除的点数作为激励点数奖励给考核表现良好的医疗机构。具体评价办法另行制定公布。

第六章  附则

第三十三条  本办法自2021年6月1日起施行。各县市区原有住院按病种付费中已被《宣城市基本医疗保险DRG点数付费目录库》疾病覆盖的病种均执行本办法，原报销政策同时废止，尚未覆盖的病种仍执行原报销政策。

第三十四条  本办法由宣城市医疗保障局负责解释。

附件

宣城市基本医疗保险新技术DRG申请表

申请单位(公章）：

申   请  日  期：     年   月   日

宣城市医疗保障局制