一、背景依据

为进一步完善基本医疗保险支付制度，以价值为导向促进医疗行为合理有效，提高基本医疗保险基金使用效率，助力分级诊疗，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》和《宣城市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案》等要求，结合我市实际，制定本办法。

二、主要内容

（一）宁国市、绩溪县、旌德县医保经办机构与定点医疗机构之间结算职工和城乡居民基本医疗保险住院（含按项目、按病种付费等结算类型）费用，适用本办法。参保人员在定点医疗机构发生的住院费用，按照市级统筹有关政策结算。

（二）宁国市、绩溪县、旌德县执行统一的DIP病种、病种分值。各县（市）医保部门分别计算辖区内分值点值，并与辖区内定点医疗机构进行结算。

（三）总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。宁国市、绩溪县、旌德县分别制定本县域内职工医保、居民医保基金年度支出预算，单独核算。

（四）职工医保统筹基金年度支出预算=上年度医保统筹基金支出决算总额×（1＋医保基金年度支出增长率）。医保基金支出增长率原则上不超过10%。

（五）居民医保基金对县域医共体实行按人头总额预付管理。

（六）设立县（市）年度调剂金。职工医保按本年度职工医保基金收入预算的2.5%，居民医保按当年筹资总额扣除增量基金风险金和大病保险基金后的5%，分别提取职工医保、居民医保年度调剂金。

（七）年度调剂金原则上按照以下顺序分配使用：1.按规定支付县域内招标采购的药品及耗材激励、不纳入医疗机构总额预算范围的病种及药品、诊疗项目和耗材的医保支出。2.定点医疗机构实际发生的医疗费用高于年度DIP结算费用合理超支部分。3.其他特殊情况下医保费用的合理支出。

（八）各定点医疗机构的差异系数原则上按以下办法确定：实施首年区域内各定点医疗机构的差异系数=该院医疗机构差异系数×70%+该院所在等级医疗机构等级差异系数×30%。随着DRG点数付费方式改革的深入，会逐步提高定点医疗机构等级差异系数的占比。

（九）在次月月底前完成上月住院病例结算。

（十）定点医疗机构职工、居民医保月度结算额=［医疗机构职工、居民医保当月分值×职工、居民医保月度分值点值-（月度本县域职工、居民参保人员在本院住院的总费用-月度本县域职工、居民参保人员在本院住院按项目付费报销的职工、居民医保基金总额）］×90%

（十一）年终清算。在下年度的第一季度内完成年终清算。定点医疗机构年终清算总额=定点医疗机构DIP病种付费总额－当年已预付的月度结算额-审核扣减金额

若该年度的职工、居民医保住院医保基金预算支出总额大于年度住院按项目付费报销的职工、居民医保基金总额，该年度的职工医保住院医保基金预算支出总额调整为住院按项目付费报销的职工医保基金总额，该年度的居民医保住院医保基金预算支出总额不做调整。若该年度住院按项目付费报销的职工、居民医保基金总额大于该年度的职工、居民医保住院医保基金预算支出总额，该年度的职工、居民医保住院医保基金预算支出总额不做调整。

（十二）DIP试点区域内职工、居民医保跨县域住院月度结算先按项目付费结算，在年终以就医地年度分值点值纳入DIP进行年度清算。

（十三）试点地区纳入DIP结算范围的医疗机构按项目实际发生的统筹基金合规支付总额大于DIP年终清算金额的，超过DIP年终清算金额的15%以下（含）部分定为医保清算后补偿范围，通过年度调剂金予以补偿。超过年终清算金额的15%以上部分不予补偿。

（十四）本办法由宣城市医疗保障局负责解释。

三、执行日期

本办法自2021年9月1日起施行。