2021年工作总结和2022年工作计划

现将我局2021年工作开展情况和2022年工作计划汇报如下：

2021年，全市“医保人”在市委、市政府的坚强领导下，在省医保局的悉心指导下，在统筹疫情防控和事业发展上，勠力同心、攻坚奋进，继续做到了工作在全国有影响、考核在全省有位次，实现了“十四五”良好开局。破除基层医疗机构“两病”药品配备壁垒,确保基层医疗机构“两病”用药开得出、配得上，被国家医保局胡静林局长在全国医保工作会议上点名表扬。区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算系统成功上线，我市被评选为优秀试点城市。成功承办长三角（“一地六县”）医疗保障协同发展宣城座谈会，推动长三角（“一地六县”）医疗保障协同发展、打造长三角医保一体化发展“先行区”获国家医保局充分肯定。区域总额预算管理下的按疾病诊断相关分组点数付费（DRG）、“日间病床”“同病同保障”3项支付方式改革省级试点有序推进、成效凸显，“日间病床”医保结算改革典型做法和成效被省委改革办在全省推广。在全国率先实施的“双控”综合考评与公立医院补偿机制有效衔接，成果持续拓展。在全省率先实施的零售药店常规药品价格监测和信息发布制度覆盖面拓展至“双通道”定点药店，成效不断扩大。跨省异地就医工作走在全省前列，工作举措、成效被国务院领导批示，与江浙沪部分市（区）开展联审互查、长三角跨省基本医疗保险关系转移接续“一网通办”工作被列为省级试点。

一、2021年工作开展情况

（一）突出政策升级，锻造医保为民“制度链”。一是完善政策体系。配合出台《宣城市基本医疗保险基金责任分担办法》，实现全市医保基金统一管理，市级统筹全面做实。出台《宣城市职工大额医疗费用补助实施办法》，实现全市职工大病保险“三统一分”，整体保障水平实现提升。制定《宣城市统一城乡医疗救助保障待遇实施办法（试行）》，推动全市医疗救助对象、待遇保障、信息系统“三统一”。二是优化待遇保障。城乡居民基本医疗保险政策范围内住院和门诊费用报销比例分别为72.41%和55%。调整后的职工大病保险政策将支付限额、合规费用报销比例、兜底报销比例分别统一提高至60万元、95%和70%。职工、居民门诊慢特病病种范围扩大至63种。新冠疫苗接种费用保障、困难群众参保资助及住院、门诊救助全面落实。三是促进政策衔接。制定《宣城市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法》，推动集中资源支持脱贫攻坚向三重制度常态化保障平稳过渡。

（二）突出改革增劲，点燃医保发展“主引擎”。一是系统谋划改革、发展。制定《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《宣城市推进建设医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》和《宣城市“十四五”全民医疗保障规划》，整体谋划医保改革，推动医保事业长远发展。二是推进支付方式改革。DIP国家试点、DRG省级试点两项结算系统成功上线，其中DIP国家试点进入实质性结算。“日间病床”“同病同保障”两项省级试点改革成效不断深化，多元复核式医保支付体系基本构建。三是落地集采药品（耗材）。国家谈判药（抗癌药）落地“双通道”覆盖至36家“两定机构”。提前完成5批次国家谈判药品和冠脉支架等高值耗材年度集采任务，群众负担不断减轻。推进绩溪县药品集中带量采购医保基金结余奖励市级试点，前二批药品集采累计兑现奖励140.21万元。

（三）突出监管护航，拧紧医保运行“安全阀”。以专项治理为重点，全面提升监管效能，拓展监管成效。一是健全制度机制。建立全市医保基金监管联席会议制度、部门间案件移送机制和市县互查、驻点督导、社会监督员、举报奖励等多项制度，构建起基金监管制度体系。“双控”综合考评有效衔接公立医院补偿机制，累计向宁国市人民医院、广德市人民医院等158家公立医疗机构奖补982.07万元。二是落实现场检查。累计检查医保定点医药机构1241家，约谈、限期整改320家，暂停医保结算35家，解除定点协议4家，移送公安机关2家，追回、扣减医保违规资金8760.43万元；对178名医保医师共扣除401分。同时完成医疗服务价格不规范等20个存量问题“清零”。三是提升监管氛围。强化《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻。开展“宣传贯彻条例 加强基金监管”新闻发布、12345政务服务便民热线接听等工作。开展《条例》培训7700余人次；发放医保政策、监管海报6600余张、资料12万余份；医保宣传片在市区330辆公交车470块显示屏上同步播放，监管氛围大幅提升。

（四）突出服务优化，研制医保体验“顺心方”。一是开展“智慧医保”建设。完成医保数据中心（二期）建设和云管软件、核心系统软件部署。顺利完成“贯标”，新码启用率100%。医保电子凭证激活率达65.09%，位居全第一方阵；广德市人民医院等34家定点医疗机构完成医保电子凭证全流程应用上线，实现“一码通办”全景智能服务。开展医保数据清洗，医保数据质量全面提升。二是提速“协同医保”建设。稳步推进长三角跨省基本医疗保险关系转移接续“一网通办”省级试点。承办长三角（“一地六县”）医疗保障协同发展宣城座谈会，从制度、经办等5个方面促进“一地六县”医保协同发展，成效初显。三是推动“品质医保”建设。持续“减证便民”，规范全市医保政务服务清单、办事指南。推出市内定点医疗机构互联互通、职工医保参保线上申办、市内医保关系转移接续、医保费用线上征缴等便民服务。推行多渠道跨省异地就医备案，优化异地就医服务，去年累计备案1.34万人次，直接结算2.5万人次，医疗总费用3.5亿元，医保基金支付2.1亿元。

（五）突出作风转变，展现医保亲民“高颜值”。将作风建设与医保行风建设充分衔接。开展新一轮深化“三个以案”警示教育和党史学习教育，深入学习《准则》《条例》等党规党纪和本市人防系统腐败等警示案件，严守中央八项规定精神和省市实施细则；推进“行风建设提升年”行动，开展行风建设暗访督导、“好差评”等系列工作。研究制定《宣城市医疗保障局信访办理实施办法》等，建立领导接访制度、定期抽查回访等制度。坚持周一例会调度，梳理并妥善处置群众信访诉求61件，市属国有和集体企业下岗职工医保费补交、儿童门诊罕见病保障等一批参保群众急难愁盼问题得到解决，实现疑难访件“清零”，信访回访全覆盖，群众满意率100%，在有效解决群众诉求中展现医保部门良好风貌。

回顾工作，依然存在着一些问题和不足，主要是：医保体系仍需健全，虽积极完善医保制度体系，但全市医保领域政策尚未完全统一，医保费用征缴政策还存在碎片化现象。基金运行风险仍存，受新冠疫情、减税降费、群众医疗需求、基金监管能力等因素影响，医保基金收支平衡压力、结构性风险及欺诈骗保行为依然存在。监管力量依然薄弱。目前，市县两级的基金监管机构尚未设立，专职监管队伍建设尤其是基层监管队伍建设尚未到位，基金监管力量依然较为薄弱。接下来，我们将继续实干深耕、攻坚克难，推动问题化解、推进事业发展。

三、2022年工作计划

2022年，是“十四五”全民医疗保障规划实施的关键之年，是医保事业高质量发展的奋进之年。我们将在前期工作基础上，着力推动以下重点工作：

一是推动医保制度再完善。平稳落实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略、城乡医疗救助保障等政策，合理确定农村居民医保待遇水平。推进实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目，防范因病返贫致贫风险。实施职工基本医疗保险个人账户改革，制定职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法。出台我市基本医疗门诊慢性病、特殊病管理细则；指导商保公司推出全民健康保险（宣城“惠民保”），增强基本医疗保险、大病保险的补充。积极争取长期护理险试点，满足群众康养多样化需求。

二是推动医保改革再深入。深层次推进医保支付方式改革，确保区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费国家试点、区域总额预算管理下的DRG点数付费省级试点平稳运行，同步做好运行监测、结算、清算等工作；推进“日间病床”“同病同保障”省级改革试点，扩大改革试点范围。持续落实国家、省级谈判药品（耗材）带量采购工作，探索推进国家、省带量采购药品向社会医药机构延伸扩面。常态化做好国家集采药品结余留用资金拨付工作，扩大价格监测范围。科学稳妥实施医疗服务价格调整。

三是推动医保监管再强化。健全完善医保监管制度，强化举报奖励、案件移动、行刑衔接、行纪衔接、智能监控、网格化监管、交叉互查等机制的建设与运用。推进基金监管专职机构、人员队伍建设，提升监管能力。进一步理顺医保行政监管、行政执法、经办协议管理的关系，推动行政监管体系不断优化。推进定点医疗机构医保违法违规行为专项治理和“双控”综合考评，在保持打击欺诈骗保高压态势中，维护参保群众切身利益，守好老百姓“救命钱”。

四是推动医保服务再升级。深入推进医保行风建设，优化窗口服务。开展参保人员个人信息授权查询和使用国家试点工作。推进“智慧医保”建设，加速实现医保智能监管、智能审核、分析预警。推进医保电子凭证激活、使用和应用场景搭建。完善跨省异地就医配套政策和相关服务，依规合理降低“待遇差”。探索开展城乡居民基本医疗保险参保登记等事项“跨省通办”、高血压、糖尿病等5个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算等工作。深化“一地六县”合作区医保协同发展，增进合作区内参保群众医保服务，为长三角医保一体化发展贡献有益探索和经验。

五是推动党的建设再加强。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习贯彻党的十九大及十九届历次全会精神、习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神等，强化政治引领，严守政治纪律和政治规矩，确保将党中央、省委、市委关于医疗保障的决策部署全面落地。学习贯彻十九届中央纪委六次全会及省、市纪委全会精神，推进党风廉政建设和反腐败斗争，做好常态化党风廉政建设，加强廉政风险防控。落实“一岗双责”，加强干部队伍日常监管。继续以太和骗保案为鉴，开展专项治理、医保行风建设，力戒形式主义官僚主义。落实意识形态工作责任制。加强医保法治、信访等工作，以医保事业发展的好成绩迎接党的二十大胜利召开。