一、工作开展情况

今年以来，在省局的悉心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧盯“一改两为五做到”，聚焦发展、聚力攻坚，医保事业继续保持良好发展态势。

（一）积蓄制度“承载力”，推进机制健全“基础工程”。一是优化待遇保障。建立健全职工医保门诊共济保障机制，全市46.67万参保职工享受职工门诊共济保障。落实慢特病门诊用药品种调整增补，对63个慢特病调整增补115种药品。推进中药配方颗粒管理，将符合条件的2266种中药饮片、中药配方颗粒纳入医保支付范围。完善重特大疾病医疗保险待遇，城镇职工、城乡居民政策范围内住院费用报销比例分别达83.46%和73.12%,大病保险实际支付比例为63%。二是助力疫情防控。阶段性缓缴企业职工基本医疗保险费政策累计为56家企业缓缴473.18万元。累计预拨医保专项救治资金410万元，3名确诊患者均得到妥善治疗。及时调整核酸检测、抗原检测项目价格，减轻群众负担。三是助力乡村振兴。落实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，做好低收入人口资助参保、医疗救助等工作，特困人员、低保对象参保8.26万人，重点救助对象参保率100%；特困人员、低保对象医疗救助支出金额0.48亿元，救助比例75.67%。医保政策调整风险应予以关注等5个考核评估反馈认领问题已整改到位。

（二）集聚发展“新活力”，推进深化改革“牵引工程”。一是扩大支付改革成果。推进支付方式改革“1+4”试点。DIP支付方式国家试点覆盖宁国、绩溪等3地62家医疗机构；DRG支付方式改革省级试点覆盖宣州区、郎溪县等5地90家医疗机构；“日间病床”省级试点累计结报770人次，实际补偿比达54.03%；“同病同保障”省级试点范围扩展到宣州区等3地，累计结报2946人次，节约医保基金643.57万元。我市成功获批康复类住院按床日付费省级试点城市。二是扩大集采改革成果。国家谈判药（抗癌药）落地“双通道”范围拓展至36家“两定机构”。组织参加六批次国家药品集采和高值耗材带量采购，有效节约医保基金、降低患者负担。在全市推广国家集中带量采购药品医保基金结余留用绩溪县试点成果，兑现奖励279.45万元。三是扩大价格改革成果。完成2.1万个医疗服务价格项目目录维护。对核酸检测、抗原检测等8项医疗服务项目价格进行调整。制定公立医疗机构新增（新开展）医疗服务试行价格规范，授权宣城市人民医院制定28个新开展医疗服务项目试行价格。探索推进非公立医疗机构价格行为和医保支付标准改革，促进非公立医疗机构健康发展。开展零售药店常规药品价格监测和信息发布制度成果“双扩”行动，监测发布范围扩展至7个县（市、区）、20种常规药品和43种特殊药品。

（三）强化医保“守护力”，推进监督管理“头号工程”。一是监督检查有深度。落实“一季一专项、一事一核查”，分季度对精神疾病类、基因检测和血液透析、经办机构和门诊慢特病进行专项检查，已完成精神疾病类、基因检测和血液透析、假发票三项行动，追回专项违规金额458.96万元。开展2019-2021年度医保基金使用情况全面检查，对发现的重复收费、进销存不符等10余类问题进行全面督促整改。二是能力提升有幅度。获批设立基金监管专职机构医保基金监管事务中心。落实基金监管行刑衔接、行纪衔接，累计向公安、纪检等部门移交4例案件；开展医保基金监管集中宣传月活动，落实发布会、专题培训等系列举措，监管实效和氛围不断优化。

（四）增添服务“品牌力”，推进医保经办“便民工程”。一是加强信息化支撑。推进“贯标”、医保电子凭证激活与应用、医保移动支付、“刷脸结算”等工作，完成5批次耗材及15个口腔医疗服务项目政策标识;全市医保电子凭证激活率、使用率分别达67.38%、38.75%，通过医保电子凭证结算人次达195万，结算3.28亿元;宣城中心医院、广德市人民医院开展医保移动支付，泾县医院等3家定点医疗机构实现“刷脸结算。二是推进示范化建设。开展医保服务提升行动、医保经办“规范提升年”等活动，落实医保“两定机构”及经办窗口排查整治，规范医保标识、经办窗口设置。推进医保行风建设暨服务示范工程示范点创建，完成“国家级医疗保障服务窗口示范点”申报，落实未完全实现“普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖”等2个行风建设专项评价反馈问题整改，提升经办服务质效。三是加快协同化发展。高血压、糖尿病等5个主要门诊慢特病的相关治疗费用实现跨省直接结算;城乡居民基本医疗保险参保登记等六项高频政务服务事项“跨省通办”及与江浙沪部分市（区）开展联审互查、长三角跨省基本医疗保险关系转移接续“一网通办”工作省级试点稳步推进。我市创新合作推动长三角医保一体化发展被列入《中国医疗保障年鉴》典型案例全国推广。

（五）提升医保“亲和力”，推进惠企利民“连心工程”。一是落实“党建+信访”。推进领导包保、抽查回访、调度、调研等举措，有效处置国有企业退休职工终身医保费补缴等11个信访事项，回访满意率达100%。其中，儿童门诊罕见病保障被作为典型案例上报省委组织部，市属国有和集体企业下岗职工医保费补缴被作为信访调处典型案例全市推广。同步推进8件为民实事，打造“暖心医保”。二是提升“法治+能力”。结合“机关集中学法月”等活动，组织学习宪法、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规；扎实开展医保重大执法决定法治审查、重大事项专项审查及公平竞争审查等工作，推进法治医保建设。开展“能力提升年”行动，实施“一月一培训，一周一解读”，围绕网络及数据安全、行政执法暨基金监管等内容开展系列培训7次，解读14次。

回顾上半年工作，虽然取得了一些成效，但依然存在一些短板，主要是：基金运行风险仍存，受新冠疫情、群众医疗需求等因素影响，医保基金结构性收支平衡压力、欺诈骗保行为依然存在。信息化支撑依然不足，医保信息化对医保智能监控、大数据分析、线上服务等功能性事项支撑不足，等等。我局将紧盯短板，加速补齐。

二、重点工作安排

一是推进医保机制完善。深入开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴政策解读，保障政策平稳实施。完善重特大疾病医疗保险和医疗救助制度、“双通道”定点药店准入退出等机制。落实“两个确保”政策，做好新冠疫情防控医疗保障。指导商保机构推出宣城“惠民保”，争取国家长期护理保险制度试点。

二是推进医保重大改革。推进医保支付方式改革“1+4”试点。落实国家、省级谈判药品（耗材）采购和使用，全面推进结余留用。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，稳步开展医疗服务价格调整，不断扩大“双扩”行动成果。

三是推进医保基金监管。围绕智能监管、社会监督、督查激励、驻点督导等方面，促进监管机制再完善。推进医保基金监管专职执法队伍建设，开展医保个人账户等重点领域“三假”突出问题和全市交叉互查、经办机构专项检查等工作。实施“双控”综合考评，强化考评结果运用。

四是推进医保服务升级。按要求开展医保信息平台子系统建设；落实“贯标”、医保电子凭证激活和使用;推进医保移动支付、“刷脸支付”在更大范围开展，加强信息安全防护。推进医保行风建设暨服务示范工程示范点创建、医保经办大厅及窗口服务规范提升专项行动。助力长三角医保一体化发展，推进城乡居民基本医疗保险参保登记等六项高频政务服务事项“跨省通办”，拓展“待遇差”试点成效;统筹推进与江浙沪部分市（区）开展联审互查、长三角跨省基本医疗保险关系转移接续“一网通办”工作省级试点等工作。

五是推进全面从严治党。紧盯“一改两为五做到”，落实全面从严治党责任。推进“能力提升年”行动，加强干部队伍能力建设。落实意识形态工作责任制，加大医保政策宣传力度；做好党建+信访、與情应对、法治医保建设等各项工作，确保以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。