宣城市人民政府办公室关于印发《宣城市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》《宣城市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法(试行)》《宣城市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》的通知的起草说明

一、文件制定依据

根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第二十五号）、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《安徽省医疗保障局安徽省财政厅国家税务总局安徽省税务局安徽省扶贫开发工作办公室关于做好2020年城乡居民医疗保障工作的通知》（皖医保发〔2020〕15号）《中共宣城市委关于深入学习贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神奋力交出“两个更大”宣城高分答卷的决定》（宣发〔2020〕11号）等有关法律法规和文件规定，结合我市实际，为提升基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）和生育保险统筹层次，完善基本医疗保险和生育保险基金市级统筹制度，更好发挥基金统筹共济功能、实现基本医疗保险和生育保险制度可持续发展。我局在《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（宣政办〔2011〕1号）、《宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（宣政办〔2019〕7号）的基础上，起草了“一意见两办法”。

二、文件起草过程

2011年，我市职工医保实行了市级统筹，建立调剂金制度。2019年7月，全市城乡居民医保完成制度整合。今年8月，开始实施医保信息系统整合。目前，已形成政策制度、协议管理、经办服务、信息系统的“四统一”。省医保局要求今年做实市级统筹，并将此项工作纳入省对市目标管理绩效考核内容。

今年4月份，启动基本医疗保险和生育保险市级统筹工作，在学习借鉴外地经验的基础上草拟了“一意见两办法”， 7月17日，书面征求各县市区医保局意见，7月29日在宁国市召开了全市医保部门征求意见座谈会。在形成讨论稿以后，先后两次主动上门征求市财政局意见。在市财政局意见反馈后即于9月23日，发函至县市区政府和10个市直单位征求意见，其中，各县市区人民政府和市审计局、市税务局有书面反馈意见。10月10日上午，又再次召集各县市区医保局召开征求意见座谈会，达成一致意见。10月16日上午，市政府副秘书长、办公室主任郑华牵头召开各县市区人民政府和11个市直单位参加的征求意见座谈会，形成一致意见。

三、审查情况

    “一意见两办法”于10月中下旬报市司法局、市市场监督管理局和市政府办公室进行合法性、公平竞争和合规性审查，均已通过审查。

四、文件主要内容

（一）《宣城市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见（送审稿）》主要内容有四个部分：主要目标、基本原则、重点任务、工作要求，具体为：

1.主要目标：2021年1月1日起，开始实施政策制度、基金管理、协议管理、经办服务、信息系统“五统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。

2.基本原则：一是明晰职责权限。二是强化预算管理。三是注重待遇平稳衔接。

3.重点任务。

一是统一政策制度。全市执行统一的基本医疗保险和生育保险参保范围、缴费标准、待遇政策、基本目录、就诊程序；

二是统一基金管理。全市做到统一基金收支管理、统一基金预算管理、统一责任分担机制、规范累计结余管理。

三是统一协议管理。全市制定并执行统一的定点医药机构协议管理办法。执行统一的各类各级定点医药机构协议文本和考核办法。

四是统一经办服务。全市制定并执行统一的基本医疗保险和生育保险参保登记等业务经办工作流程和服务规范。

五是统一信息系统。按照国家和省统一的医疗保障信息化建设意见和“智慧宣城”建设方案，高标准建设一体化智能医疗保障信息平台，构建统一、高效、共享、安全的市级医保信息系统。

4.工作要求。一是加强组织领导。二是精心组织实施。三是强协同配合。四是做好宣传引导。实施意见自2021年1月1日起施行。

（二）《宣城市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法(送审稿)》主要内容有七个部分：总则、基金征缴、医保待遇、医保关系管理、医药服务管理和费用结算、基金管理和监督、附则。《实施办法(送审稿)》较目前执行的《关于印发宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（宣政办〔2011〕1号）政策调整部分共有7处，其中修订6处，新增1处，具体为：一是修订第七条由“现政策：退休后大额补充医疗保险费一次性缴纳1500元。”调整为“职工、灵活就业人员达到法定退休年龄时，职工大额补充医疗保险保费可按年缴纳，也可一次性缴纳15年后终身享受。”二是修订第九条由“现政策：未达到15年的，以退休时全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数，按8.5%的比例补齐15年后，按照规定享受职工医保待遇。”调整为“未达到15年的，以退休时上月医保实际缴费基数的8.5%比例补齐15年，最低缴费基数不得低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，缴费后按照规定享受职工医保待遇。”三是修订第十五条由“现政策：三级医院第一次住院起付标准为600元。”调整为“700元”；四是修订第十五条由“现政策：参保人员在市内住院治疗期间按每次不同等级医院住院起付标准执行”调整为“参保人员在市内住院治疗期间因病情需要，由下级医院转至上级医院连续治疗的，起付标准采用补足差额的方式进行结算；上级医院转至下级医院连续治疗的，不再承担起付标准。”五是修订第十五条由“现政策：在本市内同一医院入院前当天内与本次住院相关的门诊检查费用，可纳入当次住院报销。”调整为“在本市内同一医院入院前3天内与本次住院相关的门诊检查费用，可纳入当次住院报销。”六是修订第十六条由“现政策：市域外转诊住院起付标准600元。”调整为“700元”；七是新增第二十一条中的“超过3个月缴纳欠缴的职工医疗保险费并由用人单位缴纳滞纳金后，补齐个人账户，自缴费之日起享受统筹待遇，欠缴期间的统筹待遇不予支付。”

本办法自2021年1月1日起施行。宣政办〔2011〕1号文同时废止。

（三）《宣城市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法（送审稿）》主要内容有六个部分：总则、基金征缴、医保待遇、医药服务管理和费用结算、基金管理和监督、附则。《实施办法(送审稿)》较目前执行的《宣城市人民政府办公室关于印发宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（宣政办〔2019〕7号）政策调整部分共有6处，其中修订1处，新增2处，具体为：一是新增第七条中的“超过3个月参保缴费的，按当年筹资总额参保缴费，自缴费之日起享受当年居民医保待遇。自退役之日起超过1个月申请参加居民医保，按当年筹资总额参保缴费，自缴费之日起享受居民医保待遇。当年度大学毕业生、刑满释放人员、参加职工医保因劳动关系终止或其他原因中止医疗保险关系的人员，应自毕业户口迁入、刑满释放、劳动关系终止之日起3个月内申请参加居民医保，并按当年筹资总额参保缴费，自缴费之日起享受居民医保待遇。”二是修订第十条“现政策：参保人员在市内住院治疗期间按每次不同等级医院住院起付标准执行”调整为“参保人员在市内住院治疗期间因病情需要，由下级医院转至上级医院连续治疗的，起付标准采用补足差额的方式进行结算；上级医院转至下级医院连续治疗的，不再承担起付标准。”三是修订第十条“现政策：在本市内同一医院入院前当天内与本次住院相关的门诊检查费用，可纳入当次住院报销。”调整为“在本市内同一医院入院前3天内与本次住院相关的门诊检查费用，可纳入当次住院报销。”四是新增第十二条“大学生在入学当年学籍地如发生医疗费用，或寒暑假、实习期间在外地定点医疗机构住院发生医疗费用，按照我市相应政策报销，报销比例不受转外就医调减比例规定限制。”

本办法自2021年1月1日起施行。宣政办〔2019〕7号文同时废止。