一、工作开展情况

（一）构建协同制度，为医保发展奠基础。作为全省唯一城市参加长三角地区医保一体化工作座谈会，与上海虹口、江苏无锡等4地签订《长三角产业合作区医疗保障协同发展框架协议》。与“一地六县”合作区医保部门联合印发《“一地六县”长三角生态优先绿色发展产业集中合作区医疗保障事业协同发展合作方案》和《“一地六县”长三角生态优先绿色发展产业集中合作区医疗保障工作联席会议制度》，促进医疗保障基本公共服务高质量一体化发展，实现长三角地区医疗保障工作互联互通。

（二）优化服务经办，为医保发展添动力。推进跨区域联办、通办。成立苏皖合作区和“一地六县”合作区医保经办工作组和医保“通办”窗口。实现转诊转院、异地安置等信息备案等医保服务即时结办；我市被列入长三角跨省基本医疗保险关系转移接续“一网通办”首批省级试点。依托国家（安徽省）医疗保障信息系统网办平台实现基本医疗保险关系转移接续“跨省网办”，截至7月底，宣城市已成功办理跨省医保关系转移接续网办业务10人次，转移金额约2.79万元。

（三）强化异地就医，为医保发展提速度。推进异地就医直接结算，目前我市已有48家定点医疗机构接入跨省异地就医直接结算平台，实现异地住院和普通门诊费用直接结算联网定点医疗机构县域覆盖率、异地就医线上备案服务县域覆盖率均达100%；提供跨省异地就医自助备案，实现异地就医费用即时结算。线下开通电话、邮件等备案方式，线上依托国家医保服务APP和异地就医备案小程序，开展全国统一的跨省异地就医线上备案服务，实现异地就医备案“网上办”“掌上办”“不见面办”。2022年7月1日，宣城市正式实现了跨省门诊慢特病直接结算，宣城市作为参保地和就医地双向开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个病种的门诊慢特病跨省直接结算业务,提前完成省医保局2022年门诊慢特病跨省直接结算工作任务。

（四）加强基金监管，为医保发展保质量。利用长三角地区医保大数据应用分析，推动医保基金监管信用评价体系建设，提高医保基金使用绩效。出台实施《宣城市异地就医定点医疗机构住院费用控制办法》，建立异地就医定点医疗机构季度考核评价机制和异地就医定点医疗机构分析通报制度，印发《宣城市异地就医直接结算工作进展情况简报》三期。开展线上线下联合协同监管，畅通长三角地区异地结算费用联审互查渠道，并在此基础上严格医保费用审核、协查，过函询、财政、税务网上电子票据查验平台等方式对异地就医的电子票据、大额费用（超3万元）进行真实性核查。针对涉及医保基金安全的欺诈骗保行为，联合长三角地区上海市、南京市等医保部门；复旦大学附属华山医院、上海长海医院等定点医疗机构，实施跨区域联合检查，截至7月底，已核查4244人次，涉及费用金额2260.22万元。

（五）紧抓行风建设，为医保发展强能力。坚持“引进来”与“走出去”相结合，学习借鉴长三角先进地区行风建设优质做法，创新医保经办服务新模式。开展医保业务知识竞赛、专题培训会、测试“集中月”等活动，紧抓医保经办能力和业务知识水平不松懈，打造一支与新时代医疗保障公共服务要求相适应的经办专业队伍。引入信息技术服务机构、商业保险机构、社会服务机构等第三方力量参与医保经办服务，提升服务效能持续完善经办管理和公共服务体系，不断提升医保管理精细化程度和服务水平。

二、存在不足

（一）直接结算效率有待提升。由于目前长三角地区各省市为单独的异地就医信息平台，各地医保系统内药品、诊疗服务项目编码不一致，医院与医保系统编码也未统一，需通过接口对上传信息进行比对，导致在门诊费用实时结算时，部分参保人员因信息编码不一致，不能得到有效识别而无法结算，影响了直接结算的成功率。

（二）医保基金跨省监管有待强化。异地就医门诊直接结算涉及资金量虽然不大，但结算频次高、时间短，因当前国家尚未建立统一的或区域性异地医保协查机制，参保地与就医地医保经办机构难以开展有效稽查协作，可能存在“欺诈骗保”现象。

 三、下一步工作打算

（一）推进医保服务再提升。深入开展医保行风建设行动，持续促进医保服务规范化、标准化。探索基本医疗保险参保信息变更、基本医疗保险参保登记等事项“跨省通办”。继续完善异地就医配套政策和相关服务，依规合理降低待遇差，持续优化异地就医备案服务，进一步提高异地就医直接结算成功率。

（二）推进协同发展再深化。推动长三角医保一体化发展，提升“一网通办”服务水平，逐步推进医保事项衔接长三角。扩大长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算病种范围，提高跨省直接结算率，持续提升人民群众异地就医直接结算的获得感、幸福感、和安全感。围绕制度、经办、结算、监管、宣传等方面先行先试，探索推进长三角合作区医疗保障协同发展，增进合作区参保群众医保服务，为长三角医保一体化发展贡献有益智慧和经验。

（三）推进医保监管再强化。围绕智能监管、社会监督、驻点督导等方面，继续推进医保监管制度健全完善。继续推进基金监管专职机构、人员队伍建设，提升监管能力水平。通过跨省异地就医结算平台实现长三角地区异地就医费用远程监管、移动监管等非现场监管模式，强化医保基金运行预警。探索构建异地就医费用协同审核体制和运行机制，不断提升跨区域联合监管合力，提升监管实效。