今年以来，在省局的悉心指导和市委市政府的坚强领导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大及二十届一中全会精神，推动医疗保障的各项决策部署在宣城落地见效，做到工作在全国有影响、全省有位次。作为全国唯一的地级市被列入DIP和DRG支付方式改革国家“双试点”评估城市，并在全国DRG/DIP病种比较方法结题会上作经验交流;“日间病床”“同病同保障”支付方式省级改革试点成果持续深化，成功获批康复类住院按床日付费省级试点。巩固拓展医疗保障脱贫成果有效衔接乡村振兴（困难群众“应享尽享”）、打造“医保15分钟服务圈”（建立经办“四级网络”）等基层经验被国家医保局交流推广。在全国率先实施的“双控”综合考评与公立医院补偿机制有效衔接，在全省率先实施非公立医疗机构价格行为和医保支付标准改革、零售药店常规药品价格监测和信息发布制度“双扩”行动，成效显现。异地就医工作创新开展，创新合作推动长三角医保一体化发展被列入《中国医疗保障年鉴》典型案例全国推广，长三角跨省基本医疗保险关系转移接续“一网通办”省级试点顺利实现;与沪苏浙部分市（区）开展联审互查省级试点稳步推进。“一人一事”分别列入全省“党旗下的医保人（事）”十佳名单;党建、法治、综治、信息宣传等工作均被评为好（优秀）等次，成功获评市直“模范机关”。

一、2022年度工作开展情况

（一）积蓄制度“承载力”，推进机制健全“基础工程”。一是优化待遇保障。建立健全职工医保门诊共济保障机制，全市48.48万参保职工享受职工门诊共济保障。职工、居民门诊慢特病病种范围统一调整扩大至70种。推进中药配方颗粒管理，将符合条件的2266种中药饮片、中药配方颗粒纳入医保支付范围。做好“三重制度”保障，城镇职工、城乡居民政策范围内住院费用报销比例分别达82.263%和72.4%;大病保险实际支付比例为64.69%;医疗救助支出金额0.96亿元，救助比例75.2%。二是助力疫情防控。实施阶段性缓缴企业职工基本医疗保险费政策，为1256家企业缓缴1594万元。实施新冠病毒感染住院医疗费用实施“三重制度”保障、新冠病毒感染门诊报销救治保障、医保专项救治资金预拨等政策，将小儿氨酚黄那敏颗粒等36种新冠治疗用药临时纳入基本医疗保险支付范围，保障新冠确诊患者妥善治疗。及时下调核酸检测、抗原检测项目价格，减轻群众负担。三是助力乡村振兴。落实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，做好低收入人口资助参保、医疗救助等工作，特困人员、低保对象参保8.1万人，重点救助对象参保率100%；特困人员、低保对象医疗救助支出金额0.96亿元，救助比例75.2%。完成2021年巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接考核评估国家、省反馈问题整改。

（二）集聚发展“新活力”，推进深化改革“牵引工程”。一是扩大支付改革成果。推进支付方式改革“1+4”试点。DIP支付方式国家试点、DRG支付方式省级试点有效实施，DIP和DRG试点区域医疗机构的次均住院费用较去年同期相比，分别下降4.39%和2.11%；“日间病床”省级试点累计结报1219人次，实际补偿比达53.1%；“同病同保障”省级试点范围扩展到宣州区等3地，累计结报2946人次，节约医保基金643.57万元。二是扩大集采改革成果。落地国家组织和省级联盟集采共七批次350种药品和冠脉支架、骨科植入脊柱、眼科人工晶体等5大类高值耗材;组织开展3批次22套非乙医用设备集中采购,有效节约医保基金，降低患者负担。全面推广国家集中带量采购药品医保基金结余留用，向全市111家公立医疗机构兑现第一批至第四批的结余激励资金1889.95万元。三是扩大价格改革成果。对核酸检测、抗原检测等8项医疗服务项目价格进行调整。制定公立医疗机构新增（新开展）医疗服务试行价格规范，授权宣城市人民医院制定28个新开展医疗服务项目试行价格。探索推进非公立医疗机构价格行为和医保支付标准改革，促进非公立医疗机构健康发展。开展零售药店常规药品价格监测和信息发布制度成果“双扩”行动，监测发布范围扩展至7个县（市、区）和80种常规药品。

（三）强化医保“守护力”，推进监督管理“头号工程”。一是强化监督检查。落实“一季一专项、一事一核查”，分季度对精神疾病类、基因检测和血液透析、经办机构和门诊慢特病进行专项检查，累计检查定点医药机构1786家，约谈21家，责令整改139家，共核减、追缴违规医保基金3809.68万元。开展2019～2021年度医保基金使用情况全面检查，对发现的重复收费、进销存不符等10余类问题全面督促整改。二是强化监管效能。获批设立基金监管专职机构医保基金监管事务中心。累计办理行政处罚案件13起;落实基金监管行刑衔接、行纪衔接，向公安、纪检等部门移交案件4例；开展医保基金监管集中宣传月活动，优化监管实效和氛围。三是强化方式转变。完成宣城医保智能监管平台建设，推进诊疗行为、基金使用智能管理。对全市22家二级及以上公立医疗机构开展“双控”综合考评，兑现宁国市人民医院、宁国市中医院等34家医疗机构奖补医保基金428万元。

（四）增添服务“品牌力”，推进医保经办“便民工程”。一是加强信息化支撑。推进“贯标”、医保电子凭证激活与应用、医保移动支付等工作，完成11批次耗材及15个口腔医疗服务项目政策标识;全市通过医保电子凭证结算达328.78万人次，结算6.35亿元;绩溪县人民医院等39家定点医院实现“一码通办”全景智能服务;宣城市中心医院等6家定点医院完成医保移动支付;泾县医院等11家定点医院实现“刷脸结算。二是推进示范化建设。开展医保服务提升行动、医保经办“规范提升年”等活动，落实医保“两定机构”及经办窗口排查整治，规范医保标识、经办窗口设置。推进医保行风建设暨服务示范工程示范点创建，完成“国家级医疗保障服务窗口示范点”申报;全面打造医保“15分钟服务圈”，推进医保服务下沉。三是加快协同化发展。实现高血压、糖尿病等5个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算、生育保险待遇核定与支付“跨省通办”、长三角跨省基本医疗保险关系转移接续“一网通办”。沪苏浙部分市（区）开展联审互查稳步推进。优化异地就医服务，累计备案2.25万人次，直接结算4.39万人次，医保基金支付3.39亿元。

（五）提升医保“引领力”，推进医保事业“铸魂工程”。一是强化“思想+精神”指引。履行全面从严治党主体责任，落实党组“第一议题”制度、理论学习中心组学习“旁听”制度、“周学习、月讲座、季研讨”行动等，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届七中全会、二十大及一中全会精神，强化科学思想引领，严格落实会议精神。二是落实“党建+信访”成效。推进领导包保、调度调研、抽查回访等举措，有效处置国有企业退休职工终身医保费补缴等23个重点信访事项，回访满意率达100%。其中，儿童门诊罕见病保障被作为典型案例上报省委组织部，市属国有和集体企业下岗职工医保费补缴被作为信访调处典型案例全市推广。同步推进8件为民实事，打造“暖心医保”。三是严格“准绳+底线”约束。结合“机关集中学法月”等活动，组织学习宪法、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，扎实开展医保重大执法决定法治审查等工作。推进党风廉政建设和反腐败工作，深化“两违规”问题专项整治、群众身边腐败和作风问题专项整治及“五聚焦五查找”、百名科长“五比五评”等工作，切实筑牢医保党员干部拒腐防变的思想防线。

回顾全年工作，虽然取得了一些成效，但依然存在一些短板，主要是：基金运行风险仍存，受新冠疫情、群众医疗需求等因素影响，医保基金结构性收支平衡压力、欺诈骗保行为依然存在。信息化支撑依然不足，医保信息化对医保大数据分析、线上服务等功能性事项支撑不足，等等。我局将紧盯短板，加速补齐。

二、2023年度重点工作安排

我们将深入学习贯彻党的二十大及二十届一中全会精神，全面落实省局、市委市政府关于医疗保障的决策部署，重点抓好以下工作。

（一）完善医疗保障体系。完善基本医保政策，助力基本医疗保险省级统筹。持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，健全防范化解因病致贫返贫风险的长效机制，坚决防规模性因病返贫。完善重特大疾病医疗保险和医疗救助制度、“双通道”定点药店准入退出等机制。落实住院、门诊保障等政策，做好新冠疫情防控医疗保障。按照上级部署探索建立长期护理保险制度。

（二）加强医保基金监管。持续推进打击欺诈骗保，突出重点领域实施专项整治。创新监管手段，依托信息化手段开展医保智能监管。推进医保信用体系建设，强化信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联，依法依规实施守信激励和失信惩戒。

（三）推进医保重大改革。大力推进区域总额预算管理下的按疾病诊断相关分组点数付费、“日间病床”、“同病同保障”等支付方式改革试点，开展康复类住院按床日付费省级试点工作。落实国家、省级谈判药品（耗材）采购和使用。按照要求稳步开展医疗服务价格动态调整，扩大“双扩”行动成果。

（四）促进医保服务升级。深化医保行风建设。落实“贯标”、医保电子凭证激活和使用;推进医保移动支付、“刷联支付”在更大范围开展，加强信息安全防护。持续促进医保服务规范化、标准化，全面打造医保“15分钟服务圈”。助力长三角医保一体化发展，推进城乡居民基本医疗保险参保登记等事项“跨省通办”、与沪苏浙地区开展联审互查等工作，巩固拓展“待遇差”试点成效。

（五）坚持全面从严治党。全面贯彻落实党的二十大精神。紧盯“一改两为五做到”，深入开展“三比三学三赶超”“五聚焦五查找”、市直单位百名科长“五比五评”“为民办实事为企优环境”等工作。落实全面从严治党责任，推进市管干部日常细微管理、“两违规”问题专项整治、群众身边腐败和作风问题专项整治等工作。落实意识形态工作责任制，加大医保政策宣传力度;做好党建+信访、與情应对、法治医保建设等工作，为全市医保事业高质量发展提供坚实保障。