宣城市医保局2023年度工作总结

 

2023年，在市委市政府的坚强领导下，局领导班子全面贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障的重要指示批示精神，紧盯“七个强市”和“十一个奋力突破”发展目标，在全系统率先开展重点工作“赛马”，高分完成党的建设和医疗保障“两张答卷”，形成了一批“追赶江浙、争先江淮”医保实质性成果。

宣城医保工作入围省政府督查激励表彰范围，宣城市获评全省医保系统行风建设先进市;市医保局党建工作荣获全省“一支部一品牌”百优案例表彰。构建门诊慢特病医疗保障网等4项工作典型做法被国家局肯定、推广;7部视频（海报）作品在全国“医保好声音”等大赛中获奖;“一圈一网一链”全要素基层医保服务模式荣获全国医保系统“为民办实事”优秀案例。医保基金监管“集成式”改革成效突出，典型做法被上报省委改革办，获市委李中书记批示肯定。医保信息宣传等6项工作获得省医保局通报表扬。DRG支付方式省级试点等9项工作在全省性会议上作交流发言。“大学习、大练兵、大比武”岗位竞赛荣获省级决赛团体三等奖，全市医保系统人心思干、人心思进的氛围更加浓厚。同时,市医保局获评“建设模范机关先进单位”，“宛陵医保·您我相伴”党建品牌荣获市直“十佳党建品牌”。营商环境、平安建设等9项工作在市委市政府考核中荣获“好”等次或先进单位。

一、2023年工作开展情况

(一)围绕“梯度减负”,聚力打造公平医保

以“筹资稳健持续、待遇公平适度”为原则,深化“基本医疗保险+大病保险+医疗救助”为核心的“梯度减负”制度体系。一是深化全民参保。通过分类资助参保、延长城乡居民集中征缴期及推出“一网通办”等便捷服务,全市基本医保实际参保人数达254.33万人，参保率为101.94%；累计资助10.97万农村特困人员、低保对象参保，资助金额达3389万元;基本医保（含生育保险）基金总收支分别达45.33亿元和38.58亿元，运行总体安全平稳。二是落实多重保障。落实“三重制度”保障和市域内“一站式”结算。全市城镇职工、城乡居民政策范围内住院费用报销比例分别为81.95%和72.58%,合规费用报销比例为64.47%,医疗救助重点救助对象合规费用救助比例为75.32%。三是优化政策机制。门诊慢特病病种扩大至74种,取消慢特病门诊用药目录，进一步扩大慢特病患者用药选择范围。将肾衰竭等7个病组(病种)纳入“省内大病无异地”试点。落实新冠病毒“乙类乙管”医保政策,保障新冠病毒患者3.7万人次,医保基金支付2882.72万元;将小儿氨酚黄那敏颗粒等36种新冠治疗药品临时性纳入基本医保支付范围,有效减轻群众负担。

(二)围绕“精细多元”,聚力打造活力医保

以“病组点数法”为统领,构建多元复合医保支付模式,打造医保支付全周期闭环。一是推进DRG支付改革。全市推进DRG支付方式改革,通过对总额预算、病组管理、系数点数的不断调整探索和规范优化，DRG点数付费在促进基金使用效率提高和治理能力提升方面已成效初显，实现了医疗机构、住院病种和医保基金“三个全覆盖”,DRG支付方式改革节约基金3.27亿元，次均住院费用、住院个人负担分别下降11.45%、9.45%;支持定点医疗机构重点专科、医学新技术和新项目发展，及“长三角名医工作室”建设，共给予提高点数12.79万点，倾斜支付543.62万元。二是探索细分领域改革。同步探索康复类按床日DRG付费、门诊慢特病支付方式、中医优势病种等细分领域改革。省级试点康复类按床日DRG付费典型做法在全省医保工作会上做经验交流，首批将锁骨骨折等16个中医优势病种纳入DRG点数付费，效果显现；康复类按床日DRG付费、“日间病床”2项改革实际报销比分别达73.44%、71.1%;“同病同保障”改革节约基金702.19万元。三是探索门诊支付改革。在全省率先实施基本医疗保险门诊慢特病支付方式改革,确定宣州区、泾县2个试点区域,实行总额预算管理、结余留用和绩效评价等,门诊慢特病改革试点区域病种总医药费用、统筹基金和次均费用支出分别下降7.12%、6.53%和3.66%。

(三)围绕“全系治理”,聚力打造安全医保

坚持系统深入、分层治理,着力打击违规行为、控制费用过快增长,减轻群众救治负担。一是整治医保违规。引入第三方监管力量,实施“一季一专项、一事一核查”，落实医共体专用账户、检查检验、精神疾病等各类专项检查，全面完成市域内定点医疗机构专项治理检查，实现全市1932家定点医药机构检查全覆盖，处理医保违规定点医药机构254家，行政处罚并曝光20件，核减、追缴违规医保基金5510.35万元。同时，全面实施智能监管，完成30余万条疑点数据审核,核减违规医保基金122.37万元。开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”宣传月活动,营造监管浓厚氛围。二是治理医药价格。组织开展国家、省、长三角联盟等11个批次药品和冠脉支架等21种医用耗材集采，当年度协议期满批次涵盖的304个药品超额完成保量任务，节约医保基金和群众资金3亿余元，有效减轻基金压力和群众负担。积极落实国家组织药品结余留用，向全市106家医疗机构拨付国采第一批至第四批的结余激励资金1711万元，促进集采成果落地。组织开展5批11台（套）非乙类医用设备采购，帮助市人民医院等5家医院节约费用206.33万元。强化服务价格管理。实施医疗服务价格动态调整,完成9个新开展医疗服务项目试行价格审批。旌德县推进非公立医疗机构价格行为和医保支付标准改革试点，促进非公立医疗机构健康发展。跟进零售药店常规药品价格监测和信息发布“双扩”行动，目前已覆盖34家定点零售药店和508种常用药品。完成54家医疗机构口腔种植专项治理“回头看”,推动口腔种植服务提质降费。

(四)围绕“高效便民”,聚力打造暖心医保

通过服务下沉、事项上网等,推动医保服务焕发新颜。一是促进服务下沉。打造“一圈一网一链”,在全市布局101个乡镇医保服务站和846个村医保服务“微窗口”,分别将住院费用报销等17个和居民参保登记等7个服务事项经办下沉到乡、村一级,乡镇服务站、村“微窗口”月均办件量达8000余件,占全市月办件总量的28.56%。二是跟进服务升级。积极开展医保省级示范点创建，宣城市医疗保障局医保窗口等10个单位获评省级医疗保障服务示范点。“医保码、一码通”深入人心，全市医疗机构中，41家实现医保码全流程应用、11家开通移动支付、31家做到电子处方流转;顺利完成“零星报销智能审核系统”“门诊慢特病网上鉴定系统”、异地就医自助备案服务3项省级试点，医保信息化标准化建设成绩位居全省第二。三是增进服务协同。开展异地就医结算扩面增效年、政策集中宣传“五个一”等活动,开通全省统一的异地就医“自助备案”功能。异地就医联网定点医疗机构增至103家。支持68个“长三角名医工作室”建设,促进优质医疗资源引入、共享。

(五)围绕“铸魂赋能”,聚力打造清正医保

坚持党建引领，紧盯“忠专实、勤正廉”,打造“三敢四要”医保干部队伍。一是对标思想“高线”。深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，落实党组“第一议题”、理论中心组学习“旁听”、“周学习、月讲座、季研讨”等举措，系统学习习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神等重要内容，促进全局党员干部衷心拥护“两个确立”,忠诚践行“两个维护”。二是严守法纪“底线”。深化宪法、《医保基金使用监督管理条例》等法律法规学习，推进医保政策、重大决定合法性审查等工作。开展“两违规”问题专项整治、百名科长“五比五评”等活动，针对32个廉政风险点严格防控,筑牢拒腐防变堤坝。三是紧盯作风“红线”。落实“党建+信访”,实施领导包保、带案下访等举措，做好“送上门的群众工作”。创新开展有“牢骚”尽管提、“两深入、两整治、两提升”、企业医保顾问、“大学习、大练兵、大比武”等活动;实施重点工作“赛马”,针对性筛选42项重点指标按季调度;推行“追赶江浙、争先进位”比学赶超15项举措,推动作风大转变、效能大提升。

回顾2023年工作，虽然取得了一些成效，但依然存在一些短板，一是受筹资水平不高、群众医疗需求等因素影响，城乡居民医保基金收支平衡压力大;二是虽然我市将医保服务下沉至镇、村一级，但在资金、人员等要素保障方面缺乏政策支持,稳定性差,对提供稳定优质医保服务支撑不够。三是受制于医保数据获取,深度多元的大数据挖掘分析不够,政策制定和精细化管理服务缺乏支撑。我们将紧盯短板，着力补齐。

二、2024年重点工作安排

一是聚焦政策机制抓落实。完善基本医保政策，助力基本医保省级统筹。实施全民参保计划，做好基本医疗保险参保扩面工作。巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，健全防范化解因病致贫返贫长效机制。完善重特大疾病医疗保险和医疗救助制度、“双通道”定点药店准入退出等机制。按照上级部署探索建立长期护理保险制度。

二是聚焦集成改革抓深化。推进DRG支付方式改革及康复类按床日DRG付费等4项改革省级试点，探索基本医疗保险门诊慢特病支付方式改革。落实药品（耗材）集采和使用。优化医疗服务价格管理，科学实施医疗服务价格动态调整。

三是聚焦深入治理抓创新。突出重点领域实施专项检查。创新监管手段，拓展医疗机构分类(ABC类)管理试点、智能监管成果。推进医保信用体系建设，强化信用评价结果与运用，实施守信激励和失信惩戒。

四是聚焦公共服务抓升级。深化医保行风建设，持续促进医保服务规范化、标准化。推进“智慧医保”建设,拓展医保电子凭证激活和使用、医保移动支付、“刷脸支付”、电子处方流转等建设成果。助力长三角医保一体化发展，强化异地就医直接结算和优质医疗资源引流行动,支持“长三角名医工作室”建设;推进长三角(一地六县)医保异地监管工作。

五是聚焦引领保障抓强化。全面贯彻落实党的二十大精神。紧盯“忠专实、勤正廉”，落实全面从严治党责任，落实意识形态工作责任制，加大医保政策宣传力度。强化党建+信访、與情应对、法治医保建设等工作，为全市医保事业高质量发展提供坚实保障。