关于市政协2024年第231号提案的答复

 

市政协教科卫体委员会：

贵委提出的《对我市医保DRG付费方式的几点建议》已收悉。经与贵委进一步沟通有关情况，征求群众代表、政协委员意见建议，我局会同市财政局、市卫生健康委共同研究办理，现答复如下：

一、关于优化编码分组工作的建议

（一）提高DRG病例分组精准度。将DRG稳定病组和非稳定病组分组的病例数要求从20例下调至5例，对组内病例数>5例且CV≤1的病组确定为稳定病组，对组内病例数≤5例或CV>1的病组确定为非稳定病组，使DRG病例分组能更加客观的反映临床实际和医疗资源消耗情况，有效提高DRG病例分组科学性和付费准确性。

（二）建立医疗机构多病同治医保鼓励机制。为鼓励医疗机构多病同治，减少患者多次手术痛苦，节约医疗费用，对于双侧器官同时手术的病例，按病例点数的1.5倍进行结算；对于一次手术治疗多部位的手术病例，按主要手术的病组点数加上次要手术病组点数的50%结算。

二、关于对明显不合理疾病点数重新核算的建议

根据国家分组方案要求，结合实际，动态调整不合理分组、细分相关病组、增加大手术和疑难疾病分组等，增强DRG病例分组科学性，让DRG病例分组更加符合临床需要。6月28日，出台《宣城市DRG点数付费病组库（2024版）》，新增细分组55组，调整手术病组34组（5组降低，29组升高），调整内、儿科病组33组（10组降低，23组升高）。其中，对克罗恩病相关细分组的病组点数予以提高。

三、关于尽快落实同病同值的建议

4月，省医保局印发《2024年全省医保支付方式改革工作方案》，提出“探索推进省内异地就医付费改革”。我市将按照省局要求，推进省内异地就医DRG付费改革工作，探索将异地就医费用纳入DRG管理范畴。7月，我市出台文件《关于促进三医协同发展 优化医保DRG点数付费政策的通知》，建立医疗机构大病 、罕见病救治医保激励、高峰医疗技术医保补偿、提升基层服务能力和DRG运行重点指标“赛马”机制，促进本地医疗机构发展。

（一）建立医疗机构大病、罕见病救治医保激励机制。在对医疗机构重点学科、新技术、“长三角名医工作室”等支持的基础上，加大对医疗机构收治疑难、危重症和国家罕见病的支持，建立大病、罕见病救治医保激励机制。按照医疗机构级别设置医保激励病例数比例，其中，对三级医疗机构、二级及以下医疗机构激励病例数分别为该医疗机构DRG付费总病例数的6‰、4‰。

（二）建立医疗机构高峰医疗技术医保补偿机制。鼓励定点医疗机构开展市域内首创且省内处于领先水平的医疗高峰技术，提高市域内医疗机构解决重特大疾病的诊疗水平。对确定给予补偿的脑深部电极植入术、干细胞移植、心脏手术等高峰医疗技术给予基金补偿。

（三）建立DRG运行重点指标“赛马”机制。在2023年开展医疗保障重点工作季度“赛马”的基础上，增加医疗机构医保基金使用“赛马”指标。对全市21家二级及以上综合医院DRG运行重点指标进行季度“赛马”，分级分类通报，并纳入DRG支付方式改革年度绩效评价，充分发挥医保DRG支付方式改革的引导作用，推动医院精细化管理和高质量发展，提高医保基金使用绩效。

（四）建立提升基层服务能力机制。一是设置基层病组。在充分考虑基层医疗机构实际诊疗水平的基础上，设置865种“同病同价”基层病种，对基层医疗机构开展同病同价支付，促进基层医疗机构提升医疗服务质量及效率，解决参保群众家门口就医报销。二是调整低倍率病例系数。将一级及以下定点医疗机构低倍率病例系数从0.4下调至0.3，从而助推基层医疗机构提升医疗服务质量及效率，促进医疗机构资源合理配置，引导参保群众选择基层诊疗。

四、关于施行DRG点值红线制度的建议

2023年，全市职工医保基金收支结余5.78亿元，累计结余38.03亿元（其中统筹基金27.25亿元、个人账户基金10.78亿元），累计结余可支付24个月。全市居民医保基金收支结余0.97亿元，累计结余8.83亿元，累计结余可支付5.4个月。2023年，市域内住院患者医疗总费用17.89亿元，按DRG点数付费总额为15.44亿元，DRG付费支付比为86.3%。

《安徽省人民政府办公厅关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》（皖政办〔2024〕3号）提出“建立基本医保省级调剂金机制，基本医保基金实行省对设区市的调剂，用于防范全省基本医保基金重大风险。”下一步，我市将积极开展基本医保省级统筹工作，并建立医保支付方式改革联席会议机制，强化基金运行分析，深入开展调查研究，加强基金预算和执行监督，不断提高有限医保基金使用绩效。

感谢贵委对医疗保障工作的关心支持，希望在今后的工作中多提宝贵意见，继续给予我们更多的支持和帮助。

 

办复类别：B类

公开属性：依申请公开

联系人：陈嵩栋

联系电话：0563-2830097

 

 

宣城市医疗保障局

2024年8月27日