关于公开征求《宣城市医保定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价办法

（征求意见稿）》意见的公告

 

为进一步深化医保支付方式改革，建立健全医保基金使用绩效评价机制，引导医疗机构自觉规范医疗服务行为，提高医保基金使用效益，我局根据《安徽省医保定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价办法（试行）》（皖医保〔2023〕84号）、《宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费实施办法》（宣医保秘〔2023〕16号）等文件要求，结合我市实际，起草了《宣城市医保定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价办法（征求意见稿）》。现面向社会公众征求意见。相关意见建议请于2024年10月14日前发送至电子邮箱xcsybk@163.com，并请留下您的联系方式。

联系人：市医保局待遇保障和医药管理科耿煦

联系电话：0563-2830097

电子邮箱：xcsybk@163.com

 

附件：宣城市医保定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价办法（征求意见稿）

 

 

                    宣城市医疗保障局    

2024年9月13日    

宣城市医保定点医疗机构DRG支付方式改革

绩效评价办法

（征求意见稿）

 

根据《安徽省医保定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价办法（试行）》（皖医保发〔2023〕84号）《宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费实施办法》（宣医保秘〔2023〕16号）等文件要求，现就宣城市医保定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价制定如下办法。

一、总体要求

落实省、市支付方式改革三年行动计划要求，深化医保支付方式改革，建立医保基金使用绩效评价机制，发挥“指挥棒”作用，引导医疗机构协同推进支付方式改革，自觉规范医疗服务行为，提高医保基金使用效益，推动医疗保障事业高质量发展。

二、评价事项

（一）评价对象及主体。宣城市市域内施行DRG 点数付费的定点医疗机构。每年初，市级医保部门对市域内三级综合医疗机构上年度DRG支付方式改革工作实施绩效评价（另行发文）。各县（市、区）医保部门具体负责对辖区内二级及以下施行DRG点数付费定点医疗机构实施绩效评价。

（二）评价指标及构成。DRG支付方式改革绩效评价共设置24项评价指标。其中，围绕医疗机构支付方式改革进展情况，设置5项一级指标18项核心指标，共95分；针对医疗机构在推进支付方式改革工作中可能存在的问题，特别是影响DRG结算的不合理行为，设置3项负面清单，共20分；结合我市DRG支付运行实际，设置3项本地个性化指标，共20分。各项指标实行动态调整。

1.组织建设情况（20分）。主要评价医疗机构协同配合开展支付方式改革的制度建设和人员配备情况，包括4项指标，即：（1）内部管理制度；（2）绩效分配制度；（3）培训制度；（4）专职人员配备。

2.医疗服务情况（20分）。主要评价医疗机构成本控制和质量控制情况，包括4项指标，即：（1）费用消耗指数；（2）时间消耗指数；（3）覆盖DRG病组数；（4）病例组合指数。

3.费用控制情况（25分）。主要评价医疗机构住院费用控制和门诊费用管理情况，包括5项指标，即：（1）参保患者实际支付率；（2）参保患者次均住院费用；（3）人次人头比；（4）住院人次。

4.管理质量情况（20分）。主要评价医疗机构结算清单质量和住院特殊病例情况，包括3项指标，即：（1）结算清单完整率；（2）结算清单准确率；（3）特殊结算病例占比。

5.任务完成情况（10分）。主要评价医疗机构推进全覆盖情况，包括3项指标，即：（1）病种覆盖率；（2）入组结算率；（3）医保基金覆盖率。

6.地方指标（20分）。结合本地DRG改革推进情况，设置3项个性化指标，即：（1）基础病组占比；（2）医疗服务收入占医疗收入的比例；（3）职工医保、居民医保均次住院费用差异率。

7.负面清单（20分）。主要包括部分影响 DRG 结算的不合理行为，包括3项指标，即：（1）低标入院、分解住院、不合理收费；（2）高编低靠、分解费用；（3）推诿病人等情况。

具体指标体系和指标说明，详见附件1和附件2。

三、评价安排

（一）评价周期

1.日常监测。市医保中心负责通过DRG结算数据等大数据分析，每季度对指标体系备注栏中标有“★”的项目开展监测，监测结果向定点医疗机构通报，用于规范医疗机构日常诊疗行为。

2.年度评价。绩效评价按年度组织实施，在年度清算前完成；数据时限范围为上一年的1月1日-12月31日。

（二）评价办法。核心指标中的定性指标由评价专家根据参评医疗机构提供的资料，现场评分；定量指标由市医保中心从DRG信息系统中提取确定，不宜直接提取的，可通过组织专家查看台账、实地抽查和日常监督情况给予评分。地方指标根据由医保部门根据DRG系统数据情况给予评分。负面清单指标根据评价专家病案抽检、日常稽核、基金监管等情况，给予相应扣分。

四、评价结果评定及应用

（一）结果评定

1.按照三级、二级、一级及以下、专科医疗机构分别设定绩效评价分值，其中，三级综合医疗机构满分135分，二级综合医疗机构满分125分，一级及以下综合医疗机构满分110分，专科医疗机构满分110分。绩效评价分为两个等级，得分为满分60%(含)以上为合格等级，60%以下为不合格等级。

2.同等级专科医疗机构只有一家时，定量指标得分取同等级医疗机构平均分。

3.出现重大负面舆情的，实行“一票否决”，直接评定为不合格。

（二）结果运用

定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价结果纳入年终清算指标，即，定点医疗机构年终清算总点数=定点医疗机构年度总点数*系数。绩效评价结果为合格，系数为1.0；绩效评价结果为不合格，系数为0.999。合格中特别优秀的，授予年度DRG优秀医疗机构。评价结果抄送卫生健康管理部门，推动评价结果与公立医院绩效考核相挂钩。

五、组织实施

（一）提高思想认识。各级医保部门和参评医疗机构要充分认识DRG支付方式改革绩效评价的重要意义，统一思想，积极参与。医保部门各业务环节要协作配合，共同参与到支付方式改革绩效评价中，形成工作合力，促进医疗机构不断提高规范化、精细化医疗服务管理水平。

（二）坚持公开公平公正。及时向社会公开负面清单，通过医保服务热线、服务窗口等平台等线上线下多种平台受理群众反映相关问题。有效发挥信息化手段在评价工作中的支撑保障作用，确保评价过程公平公正，评价结果真实客观。建立反馈和沟通机制，将评价结果即时反馈医疗机构，畅通被评医疗机构对评价结果异议反映渠道。

（三）强化政策宣传。各级医保部门要坚持正确的舆论导向，及时准确解读绩效评价相关政策，促进参评医疗机构正确认识专项评价结果，营造良好的社会氛围，推动支付方式改革工作向规范、高效、纵深发展。 

 

附件：1.定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价指标体系

2.定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价指标体系说明