近日，安徽省医疗保障局、安徽省财政厅联合印发《关于试行中医优势病种按疗效价值付费工作的通知》（皖医保秘〔2024〕21号）（以下简称《通知》）。现就有关政策解读如下：              

一、出台背景及过程

为深入贯彻党中央、国务院关于促进中医药传承创新发展的决策部署，认真落实国家医保局及我省关于医保支持中医药传承创新发展的工作安排，加大医保支持中医药传承创新发展力度，省医保局主动学习借鉴外省经验做法，在黄山、宣城2市先期试点，开展专题工作调研，在此基础上草拟了《通知》初稿。《通知》经临床专家论证，征求了各市、省卫生健康委（省中医药管理局）、省财政厅意见，并向社会公开征求意见后，经省医保局局长办公会集体审议，4月1日与省财政厅联合印发。

二、主要内容

（一）什么是中医优势病种按疗效价值付费？

中医药在部分疾病的治疗当中，具有疗效、价格等方面的“简便验廉”优势。医保选择部分中医优势突出、治疗路径清晰、临床疗效确切、费用明确可控的病种，当定点医疗机构对此类病种采取中医诊疗路径规范治疗后，可达到与西医同等疗效且费用明显低于西医治疗费用的，医保在按病种付费（按病组或按病种分值付费，即DRG/DIP付费）体系下，比照该病种西医治疗费用的一定比例与医疗机构进行结算，即减少参保患者、医保基金的实际支出，又让医疗机构获得医保资金结余，支持医疗机构使用中医适宜技术。

（二）首批纳入的病种有哪些？

首批确定锁骨骨折（锁骨骨折）、肱骨骨折（肱骨近端骨折）、肱骨骨折（肱骨外科颈骨折）、桡骨骨折（桡骨远端骨折）、尺桡骨干双骨折（桡尺骨骨干骨折）、胸腰椎骨折（单纯性胸、腰椎骨折）等6个病种，同时，鼓励有条件的统筹地区结合实际探索适当增加试行病种。

（三）哪些医疗机构可开展中医优势病种按疗效价值付费？

对已纳入当地DRG/DIP实际付费，具有开展中医药适宜技术项目资质，且开设相应住院病区的定点医疗机构，经申请、审核通过后纳入中医优势病种按疗效价值付费结算范围。

（四）病种收治的相关要求？

定点医疗机构及接诊医生严格把握收治标准，对符合条件、拟纳入按疗效价值付费的病例，履行向患者告知义务，并按照规范的中医临床路径采取相应的中医辨证治疗、中西医结合治疗。患者达到与西医同等疗效标准后出院的，可纳入按疗效价值付费。

（五）医保基金如何支付？

按疗效价值付费病例纳入DRG/DIP付费范围，付费标准参照对应DRG/DIP付费病组（病种）分值（点数）60%左右的比例计算。病种分组及支付标准，由各市医保部门按照体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率的原则确定，并实施动态调整。参保人员仍然按医疗保障有关政策规定实行按项目报销，个人只需支付个人应承担的费用。

（六）哪些情形退出按疗效价值付费？

住院期间如保守治疗失败转手术治疗，以及保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，扣还已按疗效价值付费拨付的医保款项，按DRG/DIP付费或原付费方式结算；对治疗未完成转其他医疗机构治疗的，报所在地医保经办机构备案后，退出按疗效价值付费范围。

（七）《通知》执行时间？

《通知》自2024年7月1日起执行，试行期为2年，试行实施后入院的病例按规定纳入按疗效价值付费范围。

三、创新做法

1.创新付费方式，支持中医发展。在按病组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费模式下，对按照中医诊疗路径治疗后疗效接近西医治疗效果，且费用明显低于西医治疗费用的疾病，医保参照西医治疗费用的一定比例设置付费标准，既支持发挥中医“简便验廉”优势，降低患者实际费用负担，又让医疗机构获得一定的医保资金结余，鼓励临床采用中医适宜技术，从而促进中医药传承创新发展。

2.明确病种范围，全省统一试行。在总结试点经验，征求医疗机构、专家意见等基础上，按照“中医优势突出、治疗路径清晰、临床疗效确切、费用明确可控”的原则，首批确定了“锁骨骨折”等6个试行病种，在全省统一试行按疗效价值付费，确保全省试点工作统一部署、统一范围、统一管理。

3.规范政策路径，有序推进实施。通过明确病种选择、机构确认、收治规范、付费标准、结算流程等政策规范，确保改革不走样。同时，在推进试点过程中充分尊重地方实际，各统筹地区细化方案、加强培训、优化系统、加强监管，积极稳妥推进各项改革任务。

 

    解读机关：省医保局

    咨询处室：医药服务管理处

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