在市委、市政府的坚强领导下，在省医保局的精心指导下，我局始终坚持以维护基金安全为重大政治责任，切实履行监管责任，守护好人民群众“看病钱”“救命钱”。全市医保基金运行总体平稳，医疗保障管理服务不断优化，为保障和改善民生、促进经济社会发展发挥了积极作用。

一、监管工作开展情况

（一）抓高位推进，促责任压实。

坚决贯彻落实习近平总书记关于“守好医保基金群众看病钱、救命钱”指示批示精神。一是在市委、市政府坚强领导下，推动成立由市政府分管负责同志任组长，医保、公安、卫健等多部门为成员单位的维护医保基金安全领导小组，进一步强化部门协作，共同维护医保基金安全。目前已初步形成“政府领导、部门协作、社会监督、行业自律、个人守信”相结合的全方位监管格局。二是根据国家、省关于医药领域腐败问题集中整治工作部署，结合部门职责，重点抓好医疗保障领域反腐整治。

（二）抓全面监管，促基金安全。

以开展医保基金监管安全规范年行动为抓手，坚持日常监管和专项整治“两手抓两手硬”，统筹经办机构审核、稽核和监管机构监督检查职能，持续加大监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为。一是落实日常稽核、举报核查、智能监管等常态监管举措。向16家县域医共体牵头单位派驻人员32名，全面指导医疗机构执行落实政策。二是组织“4+3”行动。分季度开展医共体专用账户拨付使用、检查检验、康复理疗、精神疾病4个专项行动，聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材3个方向，开展日常监督检查。三是开展交叉互查。9月组织对全市医保经办机构、部分定点医药机构开展市县交叉互查工作；11月联合卫健、财政部门赴马鞍山市开展省飞行检查；12月被选派干部参加对北京市的国家飞行检查。2023年全市已完成定点医药机构全覆盖检查，共检查医药机构1932家，处理医药机构254家，办理投诉举报5起、行政案件20起，向公安机关移交案件4起。

（三）抓主责主业，促监管实效。

医保基金监管工作最终落脚点是守好群众看病的“钱袋子”。一是结合主题教育，围绕“破解医保基金监管难题，构建立体化基金监管新模式”课题，赴宣州区、广德市等地开展调研走访，了解基层基金监管工作开展的第一手资料，认真分析查找难点、堵点，把脉问诊提出对策举措7条，并及时跟进落实，得到基层干部、群众好评。二是组织“低指征、挂床住院”突击夜查行动。成立市、县两级专项行动小组，采取“四不两直”方式，夜间统一行动，随机抽取医疗机构开展突查，通过现场询问、调阅住院病历、核对人卡信息，核实在院病人及病情真实性。共计夜查定点医疗机构33家，处理、约谈11家。三是开展医保基金监管法规宣传。开展“安全规范用基金 守好人民看病钱”集中宣传月活动，全市共开展各类培训、宣讲超过200场，发放海报、折页、手册9万余份，在近千辆公交车、出租车上滚动播放宣传标语，营造浓厚宣传氛围。开展“守初心、护基金、我先行”网上承诺、药店规范使用医保告知等活动,全市1.9万余人和914家药店参加。依托已建成的乡镇、村两级医保服务“微窗口”，宣传举报奖励办法，激发群众维护基金安全的“主人翁”意识，对投诉举报做到有案必查、违法必究、执法必严。建立典型案例曝光制度，向社会公布欺诈骗保典型案例64起。

（四）抓举措创新，促能力提升。

落实常态监管措施，拓展监管新方式。一是探索“分级+分类”监管。在全省率先开展定点医疗机构ABC分级管理工作,依据信用评价确定监管频次和措施，进一步促进行业自律；印发《宣城市定点医疗机构医疗保障基金监管信用评价办法（试行）》，在全市范围内推广实施。二是探索“事前+事中”智能监管。完成医疗机构医保智能监管子系统建设，实现事前智能提醒和事中疑点预警，推动监管关口前移。全市158家二级以上定点医疗机构已全部接入监管平台；累计审核完成定点医院数据390.18万人次。三是探索“异地+协同”监管。与上海市宝山区签订《跨省异地就医基金监管协同联查合作协议》，并联合开展异地就医联合执法。派员赴嘉兴、湖州两地参加长三角一体化联合监管。

（五）抓队伍建设，促风清气正。

持续推进医保基金监管队伍建设。一是开展“转作风、提效能、促监管”活动。印发实施方案，通过以培促学、以查代训、边学边战等方式，进一步推动广大干部提高站位、转变作风、履职尽责。二是集中开展专题辅导。邀请中国政法大学、北京大学教授、省医保局等行政执法专家来宣授课；邀请党校教授讲授廉政党课；组织季度专项检查培训，印制行政执法规范汇编，实现“执法一把尺子、处罚一套标准”。全年共开展专题授课、同行分享等交流培训4次，培训人员500余人次。

二、取得成效

（一）监管高压态势效果显现。

通过持续加强监管,全市欺诈骗保行为得到有效惩治，定点医药机构违规行为下降趋势明显，近年来定点医药机构违规行为呈明显下降趋势，未发生重大违规行为。

（二）参保群众就医负担减轻。

通过严厉打击重复收费、违规收费等各类医保违规行为，降低群众不必要医疗费用负担,全市参保群众住院次均费用为5346.92元,同比下降10.44%(623.29元)。

（三）医保基金运行更加安全。

通过系统施策、深层治理；通过完善医保基金运行内部控制、基金运行分析、风险预警防控等制度，医保制度运行风险防控机制不断健全，大大提升基本医保制度平稳运行的持久力。

三、下步工作

（一）持续保持高压态势，全力维护基金安全。

不断增强主责主业意识，持续深化“一改两为”的核心理念，“优服务”“强监管”两手抓。以党建引领，全面加强医保队伍和治理能力建设。以问题导向，深化基金监管难点痛点问题精细化治理。

（二）不断加大业务培训，全面提高监管能力。

加大全市监管队伍业务能力培训，谋划全市监管队伍“转作风、强监管、提能力”工作方案，以工作方案内容为抓手，加大业务培训和以查带训的力度，多方位提升全市监管队伍综合监管能力。

（三）继续推进智能监管，提升监管服务效能。

坚决落实智能监管工作，指导医疗机构落实智能监管系统使用。加强医疗机构就医用药医保报销规范工作，不断完善全流程医保基金监管闭环管理。

我们相信，在市委、市政府的领导下，在相关部门及社会各界共同的努力下，医疗保障基金使用监管工作一定会取得更大的成效。