宣城市医疗保障局

2024年工作总结和2025年工作计划

 

今年以来,在市委市政府的坚强领导下,我局认真贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会及习近平总书记考察安徽重要讲话精神,医保工作在去年荣获省政府督查激励的基础上，继续保持良好发展态势。接受国家医保局黄华波副局长调研指导，全民参保、医保支付方式改革等工作典型做法被国家医保局肯定和推广；被列为“一人一档”全民参保数据库建设、“医保钱包”国家试点；“一圈一网一链”全要素基层医保服务模式荣获全国医保系统“为民办实事”优秀案例;7部医保视频作品、2个案例在全国获奖。承担DRG医保支付方式改革等5项省级试点，荣获2023年度医疗保障工作督查激励、“全省医疗保障系统行风建设先进市”称号；医保监管“集成化”改革被上报至省委改革办并获第四届长三角卫生健康治理最佳实践案例提名奖。全市医保系统3个集体、4名个人分别荣获全省先进集体、先进个人表彰。与此同时，党建、平安建设等9项工作在市委市政府考核中荣获“好”等次或先进单位。

一、2024年工作开展情况

（一）持续综合发力，制度保障更加稳固。一是系统化抓参保。举办安徽省暨宣城市基本医保全民参保集中宣传月启动仪式，召开全市城乡居民医保征缴动员会，提炼基层经验，推出动员参保“十大招”，以多渠道筹资推动参保扩面，全市参加基本医保250.03万人，参保率为100.14%。泾县被列为全国全民参保工作联系点。二是精准化抓运行。强化基金运行分析，多角度让“数据说话”，提前预警防范风险。全市居民医保等财政补助及时、足额到位，基金运行总体安全平稳。三是规范化抓保障。健全完善更加公平适度的待遇保障，门诊慢特病病种增至83种，待遇享受191.25万人次。实现恶性肿瘤等5种慢特病待遇“即申即享”。优化职工医保门诊共济服务，门诊统筹结算68.02万人次。将“取卵术”等8个辅助生殖技术项目、25个医疗机构制剂、8个中药饮片纳入医保报销，拓展医保待遇内涵。

（二）紧盯“三医”协同，改革红利充分释放。一是支付机制愈加精准。以“病组点数法”为统领,实施DRG支付方式改革等4项省级试点和医保激励医院提升大病医治能力等2项探索，联合财政、卫健部门建立病组动态调整、医疗机构大病（罕见病）救治医保激励、高峰医疗技术医保补偿、多病同治医保鼓励等6项机制，提升支付方式改革精细度。DRG医保支付方式改革支持中医药传承创新发展典型做法被上报国家医保局;泾县创新实施的医保激励医院提升大病医治能力机制试点经验在全省交流推广。二是集采成果更加丰硕。实施国家组织药品集中带量采购结余激励，向全市115家医疗机构兑现1949.44万元。全面落实国家、省、长三角联盟等19个批次药品和冠脉支架等30余种医用耗材集中带量采购，全市采购集采药品（医用耗材）3.6亿元、节约采购资金4.7亿元，分别同比增长56.52%和42.42%，实现集采品类、集采金额“双提升”。将528种国家谈判、竞价药品纳入“双通道”管理，有效减轻基金压力和群众负担。三是价格引导愈发有力。实施医疗服务价格动态调整,全市新增“肝储备功能测定”“坐骨结节囊肿切除术”等46个医疗服务项目，修订“新生儿护理”等179个医疗服务项目;授权宣城市人民医院等定点医疗机构新开展“植入式给药装置护理”等24项医疗服务项目试行价格，支持医疗服务优化升级。同步推动3个批次医疗服务项目价格治理，15个量大价高医疗服务价格平均降幅16%～26%，促进医疗服务项目价格规范合理。

（三）保持高压态势，行业治理全面深入。一是治理能力加速提升。开展基金监管“蓝盾行动”，率先制定“行政处罚案卷评查内容和标准”，实施市县监管结对协作，推出“医保练兵强技能·监管比武展风采”竞赛、“一县一题”等系列举措，医保规范化监管能力有效提升。强化信息赋能，智能监管系统接入率达90.14%，完成29.55万条疑点数据审核;定点医疗机构、定点药店药品追溯码接入率分别达77.4%、99.51%，追溯码上传224.82万条，促进医保药械回流倒卖治理。二是治理成果不断扩大。聚焦门诊统筹、重症医学等重点领域和重点行为，扎实推进专项整治，全市共检查定点医药机构2096家，累计处理违法违规定点医药机构704家，处理违法违规人员45人，公开曝光典型案件16例。三是治理协作逐步增强。扎实开展打击欺诈骗保“百日行动”，全力配合赴铜陵、六安等3市开展重点检查。积极探索跨区域联审互查，与上海市宝山区签订《跨省异地就医基金监管协同联查合作协议》,联合宝山区开展异地就医联合执法。医保监管“集成化”改革荣获第四届长三角卫生健康治理最佳实践案例提名奖。

（四）注重提质增效，服务内涵深化拓展。一是服务更具便捷度。20项医保“高效办成一件事”全部完成。医保码结算深入人心，医保码激活率、结算率分别达89.39%、66.76%;全市医疗机构中，41家实现医保码全流程应用、15家开通移动支付、31家做到电子处方流转;127家定点医药机构增添620台刷脸设备,医保结算更加方便。异地就医管理再优化，落实跨省异地就医管理服务“26条”、省内异地临时就医“免备案”，门诊慢特病跨省直接结算病种拓展至10个。二是服务更具创新度。统筹推进“一人一档”全民参保数据库建设、“医保钱包”国家试点和“三个结算”省级改革试点，全市参保数据实现动态归集、精准管理。“一圈一网一链”基层经办“服务包”不断充实，更多“两病”门诊用药、集采药品、便捷服务落地基层，城乡医保服务加快融合。三是服务更具满意度。落实“民呼我应、接诉即办”“我向医保‘吐吐槽’”等措施，高效、妥善处置各类信访事项383个，政民互动、市长热线、省局信箱3类事项办理平均时间分别提速至0.95天、1.23天、1.1天，重点信访回访满意率100%。统筹实施医保·医疗面对面双月恳谈、医保·商保定期会商、“企业医保顾问”等，持续助力营商环境优化。

（五）强化正风肃纪，医保队伍焕发新颜。一是引领之力强劲。全市医保系统坚持强化政治引领，始终把学习贯彻习近平总书记重要讲话、重要指示批示精神作为首要政治任务，严格落实党中央及省、市委决策部署，紧紧以市委巡察整改为抓手，扎实推进政治建设、思想建设等各项重点工作，切实把讲政治、重规矩贯彻到医保事业全过程各方面，医保事业发展根基进一步夯实。先后荣获市直“模范机关建设先进单位”、民主评议机关作风效能建设先进单位等多项荣誉。二是实干之风充盈。全市医保系统牢记习近平总书记“解决全体人民疾病医疗后顾之忧”的殷切嘱托，时刻保持实干之姿和改革之志，能快则快、宁早不晚，为全市医保工作提质增效、争先进位提供了坚强作风保障。全市3个集体、4名个人分别荣获“全省医疗保障系统先进集体”“全省医疗保障系统先进个人”称号，17名医保工作人员被评选为全市医保榜样。三是纪律之弦紧绷。全市医保系统牢牢把握“学纪、知纪、明纪、守纪”的目标要求，一体推进原原本本学、联系实际学、警示教育学、培训助学和以学提效、以学促干，医保队伍纪律意识更加牢固、党性修养更加深厚、干事劲头更加充沛。统筹开展医药领域腐败问题、群众身边不正之风和腐败问题、城乡居民基本医保征缴增加基层负担问题整治，有效维护医保系统风清气正良好生态。

二、2025年工作安排

2025年全市医疗保障工作总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引,全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会及习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示、考察安徽重要讲话精神，严格按照市委市政府和省医保局决策部署，聚焦“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目的和管好用好人民群众“看病钱”“救命钱”的重要指示，紧紧围绕“开源、节流、严管、服务”，学习借鉴三明医改经验，推进系统性、深层次改革，全面提升医疗保障治理能力和治理水平，谱写全市医保事业高质量现代化发展新篇章。

（一）以制度性改革兜牢民生底线。一是落实全民参保。全面落实参保长效机制，构建城乡居民多渠道筹资机制，聚焦大学生、灵活就业、新业态人群推动参保扩面，推进全民参保数据库建设与应用，不断优化参保缴费服务。二是助力乡村振兴。巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，落实低收入人口等群体分类资助参保政策，实现应保尽保;实施医疗救助单独定点，做到应救尽救。三是健全多层次保障。完善基本医保“三重保障”制度，根据省级统筹安排，优化城乡居民医保待遇政策、职工医保筹资与保障待遇政策，落实居民医保省级调剂金。推动“安徽惠民保”健康发展；推进长期护理保险，支持医养结合。四是优化生育保险保障机制。鼓励将生育津贴按程序直接发放给参保人;实现生育医疗费用省内异地直接结算。

（二）以机制性改革增添发展动能。一是赋能医疗机构。实施医保·医疗双月恳谈。围绕联通扩面、缩短回款周期等拓展医保基金即时结算改革成果，助力改善医疗机构现金流水平。建立“预付金”制度，用好医保基金预付、结算等政策，赋能执行医保政策较好医疗机构发展。二是赋能医药企业。全面执行2024版国家医保药品目录和全省统一医保医用耗材目录，跟进实施国谈药“双通道”管理。完善药品、医用耗材集中带量采购落实机制，推进集采药品进村卫生室、进民营医疗机构、进零售药店。三是赋能商业保险。开展医保·商保定期会商。探索医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算，促进商保市场与基本医保形成良性互动。四是赋能参保企业。统筹推进“企业医保顾问”“医保企业服务日”、医保政策进企业等举措，营造良好营商环境。

（三）以深层性改革提高基金效益。一是优化基金总额预算管理。聚焦门诊慢特病、市域外异地就医、本地住院医疗，探索医保基金切块预算管理，促进医保基金预算科学化、合理化。二是优化医保支付机制。落实省内异地就医住院费用DRG付费、医保数据定向发布。深化DRG医保支付方式改革、中医优势病种按疗效价值付费、康复类按床日付费、日间病床4项省级改革试点。拓展基本医保门诊慢特病支付方式改革、医保激励大病医治能力提升机制成果，探索市内医疗机构收治转外就诊病种激励机制，形成宣城特色改革经验。三是优化医药管理质效。落地执行新批次国家、省等药品和医用耗材集采中选结果，加强集采中选产品使用监测。开展医疗服务价格动态调整省级试点。上线药品比价系统，提升定点零售药店价格公示、监测与治理。

（四）以联动性改革筑牢安全底线。一是加强基金运行管理。严格基金全流程管理，常态化实施基金运行分析和预警，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符。探索医保资源管理，合理确定辖区定点医药机构规模。健全定点医药机构准入、退出机制，规范“两定机构”协议管理。二是规范门诊慢性病管理。建立医保·医疗协同管理、慢病资格准入退出等机制，搭建“门诊慢特病智能监管平台”，提升门诊慢特病规范化管理质效。三是严格医保基金监管。采取医药机构自查自纠（3月21日前完成）、飞行检查、举报核查、经办核查、智能监管等多种方式，对全市定点医药机构开展全覆盖检查。加大追溯码采集应用力度，确保应接尽接、应扫尽扫（6月底前完成）。推进跨区域合作，实施异地联合监管。四是严防严控各类风险。防范化解医保信息平台、经办管理责任、外部风险蔓延医保、信访舆情等各类风险，守牢医保领域安全底线。

（五）以基础性改革促进服务增值。一是实施高效化服务。常态化开展医保经办系统练兵比武活动，提升公共服务专业化水平。优化异地就医直接结算服务，深化“一圈一网一链”基层医保服务内涵，落实医保领域“高效办成一件事”重点事项。二是夯实信息化基础。完成医保信息平台硬件扩容、安全加固。深化医保数据“两结合三赋能”，加强医保数据归集、汇总、治理、分析和开发利用。三是提升智慧化服务。统筹推进DRG功能模块、“一人一档”“医保钱包”“先看病后付费”医保可信支付应用等工作。依托“安徽e保”公共服务平台，实现在线支付结算、电子处方流转等服务。

（六）以改革精神守护清风正气。一是弘扬清廉之风。以市委巡察整改为抓手，落实全面从严治党。巩固拓展党纪学习教育成果,开展“强党建、守底线、严整治，打造医保铁军”专项行动，配合开展医保基金管理突出问题专项整治，不断铲除腐败滋生土壤和条件。二是砥砺实干之风。开展医保工作调查研究。鼓励支持基层医保部门自主探索、改革创新。建立医疗保障重点工作任务清单和“项目化”推进机制，促进提质增效。三是增强亲民之风。落实意识形态工作责任制，加大医保政策宣传力度;做好党建+信访、與情应对等各项工作，为全市医保事业高质量发展营造良好社会氛围。