《关于做好违法违规使用医疗保障基金举报奖励工作的通知》政策解读

 

2026年3月30日，市医保局会同市财政局印发《关于做好违法违规使用医疗保障基金举报奖励工作的通知》（宣医保秘〔2026〕1号）（以下简称《通知》），现对有关内容解读如下：

一、制定目的和依据

为进一步做好医疗保障基金监管工作,鼓励社会力量积极参与监督,根据《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发〈安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（皖医保秘〔2023〕20号），结合我市工作实际，制定本《通知》。

二、主要内容

（一）举报奖励标准

医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额（以下称案值）的一定比例，分段给予一次性资金奖励。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

1.案值在10万元以下（含10万元）的部分，按3%计算；

2.案值超过10万元至50万元（含50万元）的部分，按2%计算；

3.案值超过50万元的部分，按1%计算。

奖励金额 = (案值≤10万元部分×3%) + (10万元<案值≤50万元部分×2%) + (案值>50万元部分×1%)。

单次举报奖励金额不足200元的，按200元发放；单次举报最高奖励不超过20万元；内部人员（定点医药机构在职或离职人员）举报，奖励金额再增加20%。

举例说明：假设某举报线索查实违规金额为100万元，奖励金额计算如下：10万元×3% +40万元×2% +50万元×1% = 1.6万元。如为内部人员举报，再加成20%，可获1.92万元。

（二）举报奖励获得条件

举报需同时符合以下条件，才能获得奖励：有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；举报的主要事实、证据事先未被医保部门掌握；举报事项经查证属实，已造成医疗保障基金损失；举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式；其他依法依规应予奖励的必备条件。

以下情形不予奖励：举报人为医保部门工作人员或受委托履行监管职责的第三方机构工作人员；违法违规行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；医保部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；举报人身份无法确认或无法取得联系；举报前，相关违法违规行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；其他依法依规不予奖励的情形。

（三）举报奖励领取程序

1.接到通知：医疗保障行政部门制作《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》，根据举报人提供的联系方式，并通过邮寄或电子邮件、短信、微信等形式告知举报人奖励事宜。（注：举报人提供的联系方式无效的，视为自动放弃）

2.办理确认：举报人应当在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起60日内，由本人或者受托人办理身份确认手续，可通过邮件、现场等多渠道办理身份确认手续，应当提供能够辨别其身份的有效证明、银行账户信息、《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》等。委托他人办理确认的，受托人应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表持所有举报人授权书办理确认手续。（注：逾期未办理身份确认手续的，视为自动放弃。）

举报人对奖励金额有异议的，应在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障行政部门提出复核请求。

3.领取奖金：医疗保障行政部门在举报人身份确认后的5个工作日内，将奖励资金足额打入举报人指定账户。

（四）举报奖励资金来源

举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算，接受财政、审计等部门的监督检查。

三、执行时间

自2026年4月1日起执行，《宣城市医疗保障局 宣城市财政局关于印发〈宣城市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法〉的通知》(宣医保秘〔2021〕21 号)同时废止。

 

解读机关：宣城市医疗保障局

咨询科室：基金监管和法规科

联 系 人：陈嵩栋

联系方式：0563-2831505