2025年，在市委、市政府的坚强领导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，严格落实法治政府保建设各项决策部署，以法治医保建设为抓手，全面推进法治医保建设，为全市医疗保障事业高质量发展筑牢法治保障。现将工作情况报告如下：

一、主要举措和成效

（一）贯彻落实习近平法治思想情况。

一是强化责任落实。认真贯彻落实习近平法治思想，将法治医保建设纳入年度重点工作任务清单；及时调整法治建设工作领导小组、公平竞争审查和合法审查办理工作小组，明确法治工作任务与责任。落实法治政府建设主体责任、第一责任人职责，全年党组集体研究部署法治工作7次，落实党政主要负责人带头述法，带头学法讲法9次，引导全局党员、干部树牢法治理念。

二是强化学习领会。始终坚持“线上+线下”双线学法模式，全年组织机关例会集中学法5次、理论中心组集中学法3次，警示教育13次、医保依法行政专题培训2次；同时依托“智慧普法依法治理云平台”、“安徽普法”公众号、“中国保密在线”和“法制教育网”等线上平台开展法治教育，深入学习《习近平法治思想学习纲要》《中华人民共和国民法典》《医疗保障基金使用监督管理条例》等重要内容，实现干部职工全覆盖，营造遵规守纪、干事创业的良好氛围。

三是强化普法宣传。锚定医保基金安全、经办服务提质等核心工作重点，严格贯彻“谁执法谁普法”工作责任机制，推动普法与业务工作同频共振。针对参保群众关切的报销政策、异地就医及医药机构关注的基金使用红线，2025年统筹全市医保系统开展医保基金监管集中宣传月和全民参保宣传月活动，通过以案释法、窗口宣讲、短视频解读等方式普及医保法规。

（二）贯彻落实依法行政制度情况。

一是落实合法性审查。聘请医保法律顾问，优化行政规范性文件管理制度，常态化开展医保文件、重大决策合法性审查，落实37份部门规范性文件“立、改、废、释”全流程管理。2025年开展规范性文件合法性审查9件、公平性竞争审查14件、重大事项法治审查56件。

二是完善法治制度。印发《宣城市医疗保障局医保基金使用违法违规行为处理流程》《宣城市医疗保障局社会监督员管理办法》《宣城市DRG按病组点数付费审核规则》《宣城市医疗保障基金运行监测分析和风险预警工作规程》等12项制度文件，健全医保基金监管制度体系，为医保依法行政提供了坚实的制度保障。

（三）落实医保基金监管工作情况

一是多措并举强监管。以医保基金管理突出问题专项整治为抓手，统筹落实定点医药机构自查自纠、举报线索核查、追溯码疑点线索核查、死亡人员账户专项治理、血液透析、超量开药、国家集采药品使用情况等重点领域专项检查，共检查定点医药机构2147家，其中行政处罚50家。

二是部门协同强监管。深化行纪衔接、行刑衔接，推动一案多查联合惩戒，密切配合公安部门严查大案要案，积极配合纪检监察机关建立“沟通-移送-督办”闭环机制，联合纪检监察、公安等部门会商案件12次，联合卫健、市场监管等部门开展联合检查7次，推动医保监管“握指成拳”。

三是数据赋能强监管。依托医保智能监管系统应用，紧抓全市医保报销疑点线索核查，共计审核22.69万条次、确认违规2.63万条、确认扣款295.46万元，经验做法被国家医保局《专项整治工作专报》（第59期）推广。探索建立“司美格鲁肽注射液”超量开药数据模型。推进药品追溯码监管应用，精准核查“超量购药、快递售药、微信收款”案件线索，并循线侦查，严厉打击黑龙江哈尔滨市倒卖“回流药”犯罪团伙，已抓获犯罪嫌疑人3名。

（四）严格规范公正文明执法情况。

严格依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》开展医保行政执法，执法人员严格遵循立案、调查取证、作出决定、事先告知、执行处罚等法定程序持证上岗、亮证执法，医保行政处罚案件均规范查办。全市医保部门行政立案68件，罚款162.49万元。

（五）依法处置突发事件、化解社会矛盾纠纷等情况。

一是严查欺诈骗保举报线索。全市办理国家医保信息平台举报投诉系统交办件3件，查否1件、查实2件，解除医保协议1家、暂停协议6家，追回医保基金11.64万元，处违约金2.25万元，行政处罚5家，罚款3.9万元。

二是落实“民呼我应、接诉即办”。以“党建+信访”机制为抓手，落实领导包保、抽查回访、调度督导等工作，充分发挥市长热线、百姓问政等作用,积极解决群众医保诉求事项，重点信访满意率达100%，典型做法在全省医保系统信访工作会上作经验交流。

（六）规范行政权力制约监督情况。

 主动接受人大、政协监督，全年承办人大代表建议和政协委员提案24件，办理完成率100%，代表满意率100%。落实权责清单公开和行政执法案件“双公示”制度，2025年全市公示行政处罚案件60件，让权力在阳光下运行。

（七）强化法治政府建设保障情况。

一是强化经费保障。全年实施医保法律服务咨询费用、医保基金飞行检查、基金监管检查第三方服务等5个项目，落实经费保障合计68.14万元，促进法治医保建设工作平稳落地。

二是加强执法队伍建设。举办全市医保系统首届“医保练兵强技能 监管比武展风采”竞赛，通过业务培训、技能比拼、案例宣讲等方式，营造比学赶超氛围，全面提升监管队伍依法行政能力和专业水平。在省内率先印发《宣城市医疗保障行政处罚案卷评查内容和标准》，举办行政处罚案件集中评查，评选出5件典型案例和10名办案能手，有效提升执法队伍规范化监管能力。

二、存在的问题与不足

（一）执法能力有待提升。面对专业性、隐匿性强的欺诈骗保案件，智能监控、大数据分析、联查联处等监管能力仍需加强。

（二）执法机制仍需完善。促进定点医药机构行业自律、强化社会监督等方面制度不够优化，仍需进一步修改完善。

三、下一步工作计划

（一）健全执法制度。修订完善定点医药机构信用评价制度和打击欺诈骗保举报奖励实施办法。提升信用评价效率，强化定点医药机构行业自律；优化举报奖励机制，激励社会监督，进一步完善党委领导、政府监管、部门合作、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

（二）强化执法能力。探索基金监管体系和执法体系。统筹实施全市医保基金监管技能竞赛、医保大数据监管模型构建、案例集中评查、医保执法文书修订等系列举措，提升监管队伍专业化能力。

（三）推进联动监管。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，联合公安、卫健、市场监管部门开展联合执法，综合采取交叉互查、举报核查、数据筛查等多种方式，聚焦医药机构和医保经办机构自查自纠、方便门诊、过度诊疗、医保支付资格管理、精神疾病类专科等重点领域，加强医保基金使用全过程监督。

（四）创新普法宣传。扎实开展医保基金监管宣传月活动，综合运用“报、网、端、微、屏”等媒体平台，探索“进院访企入村”普法新模式，开展医保基金监管法律法规与政策集中宣传。邀请医保顾问开展专题培训和案例讲解，进一步提升医保政策的普及率，营造“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”的浓厚氛围。