宣城市医疗保障局2025年工作总结和

2026年工作计划

 

今年以来，在市委的坚强领导下，我局将深入贯彻落实习近平总书记考察安徽重要讲话精神作为首要政治任务和全市医保工作的根本遵循，以“解除疾病医疗后顾之忧”为目标，坚持改革开路、创新破题，推动医保工作提质增效。作为全国唯一市级医保部门在全国医保系统党建品牌现场会上作廉政建设经验交流;“一人一档”全民参保数据库建设（国家）试点、药品（耗材）集采改革等典型做法被省局上报国家医保局。

一、2025年工作开展情况

（一）以集成式攻坚拓宽“动力源”。一抓“四试点五探索”。深化DRG医保支付方式改革等4项省级试点，落地2.0版DRG分组方案，完善特例单议、除外支付等激励机制；实施医保数据现场定向发布，助力全市医疗机构精细管理。同步推进医保激励大病医治能力提升、医保基金切块预算管理等5项基层探索，泾县医保激励大病医治能力提升实现“破题”，郎溪、宁国等地实现有益拓展。二抓“两保三进”。聚焦“保质保供”，落地执行国家、省等层面组织的32个批次药品和30余类医用耗材集采中选结果，采购药品（医用耗材）4.9亿元、节约资金5.7亿元；医疗机构优先使用集采药品占比超90%，典型做法被《中国医疗保险》推广。推进集采药品“三进”，99家民营医院、药店等纳入集采范围，基层药品配备增至918种、增幅超45%；实现国采药品直接结算，提升用药可及性和便捷度。将528种国家谈判、竞价药品纳入“双通道”管理，减轻群众购药负担。三抓“一治理双调整”。会同市场监管部门上线药品比价小程序；开展3批零售药店药品价格治理，引导零售药店药品降价，最高降幅超70%，治理虚高药价。聚焦医疗服务价格动态调整、项目及时调整，完成115项医疗服务价格上调、65项医疗服务价格下调，价格结构再优化；新增（含修订整合）医疗服务项目984个，促进优质医疗服务供给。制定“上门服务费”政府指导价，支持基层医疗机构发展。

（二）以全链条治理守护“救命钱”。一是突出整治“清仓”。履行牵头抓总职责，实施医保基金管理突出问题专项整治，开展定点医药机构和经办机构自查自纠、举报和追溯码疑点线索核查、死亡人员账户、“百日行动”超量开药等重点领域专项检查，检查定点医药机构2147家，“‘蓝盾行动’筑牢医保基金安全底线”入选《中国医疗保障年鉴》优秀案例。二是突出智能“点穴”。采取“点、线、面”结合方式让智能监管成为“杀手锏”，定点医药机构100%接入率和100%正常使用率均位列全省首位，审核16.85万条次，经验做法被国家医保局《专项整治工作专报》（第59期）推广。探索建立“司美格鲁肽注射液”超量开药数据模型；推进药品追溯码监管应用。三是突出联动“增肌”。联合纪检监察、公安等单位会商案件12次，联合卫健、市场监管等部门开展联合检查7次，移交纪检监察机关问题线索243件，移交卫健、市场监管等部门问题线索128件，移交公安部门并立案17件；积极参加长三角等地国家飞检和亳州等地省级飞检，促进医保监管“握指成拳”。在全省率先举办“医保练兵强技能 监管比武展风采”竞赛，并采取案件集中评查、“桌面推演”等举措，提升监管执法专业性。

（三）以系统性优化织密“保障网”。一是多源整合抓参保。探索、推行“1+N”参保资助模式,2025年度基本医保参保247.09万人，参保完成率99.03%，其中：资助医疗救助对象参保9.73万人、3457.46万元，资助优抚对象、重度残疾等特殊人群参保3.22万人、902.64万元;村集体经济收益、慈善基金等渠道资助参保2.31万人、576.96万元。基本医保（含生育保险）基金总收支分别为49.49亿元和38.32亿元，运行总体安全稳健。二是多重制度抓保障。落实“三重制度”保障，全市基本医保待遇享受1327.53万人次；居民大病保险、医疗救助分别保障35.19万人次、52.27万人次，门诊慢特病待遇享受211.49万人次，拓宽门诊统筹药店覆盖范围，职工普通门诊结算253.89万人次。支持商业健康险“补位增效”，“安徽惠民保”参保7.72万人；做实基本医保与“安徽惠民保”同步结算，快速理赔117.01万元。三是多点发力抓优化。强化医疗救助托底，实现困难群众、农村低收入人口和脱贫人口参保率、救助率100%，典型做法被《中国医疗保险》刊发。落实医疗机构制剂和中药饮片目录动态调整，209个院内制剂、107种地方中药饮片纳入医保报销，拓展医保待遇内涵。规范调整罕见病待遇、城乡居民门诊血液透析等治疗方式按病种付费政策；顺利完成生育医疗费用省内异地直接结算省级试点，提高产前检查补助标准，落实生育津贴“直发到人”。

（四）以舒心化服务增添“附加值”。一是拓展成果“高效办”。落地21项医保“高效办成一件事”，就医费用报销“一件事”办件量位居全省第一。实现26项医保公共服务事项全程网办；“医保钱包”、医保码全流程应用成果持续拓展，1.02万个“医保钱包”实现跨省共济，医保码激活率、结算率分别达92.37%、65.32%。加强异地就医规范管理，落实“省内大病无异地”政策，支持转诊会诊中心运营，省内异地、跨省异地住院直接结算率分别达92.3%和85.61%；新增慢性阻塞性肺疾病等5种门诊慢特病治疗费用跨省直接结算，异地就医更加规范、便捷。二是优化机制“就近办”。“一人一档”全民参保数据库落地见效，典型做法被上报国家医保局。“一圈一网一链”基层经办体系“服务包”更加充实，参保缴费等17个事项实现“基层办”，生育津贴支付等11个事项实现“一城通办”。作为全省唯一地市纳入全国医保经办“一帮一、一对红”活动，“医保服务体系优化”结对晋中共建成果被国家医保局肯定、推广。三是升级模式“暖心办”。落实“民呼我应、接诉即办”等机制，统筹实施“医保·医疗”双月恳谈、医保·商保定期会商等机制；采取“六全”工作法，推出“医保暖心助企行”等系列举措，提升医保政策通达性，“医保企业顾问”典型做法入选全省暖心助企专项行动第一批典型案例。

（五）以改革精神锤炼“铁军素养”。一是弘扬清廉之风。扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，一体推进学查改，创新建立“青语·青愿”青年学习实践计划，以“清单+闭环”方式推进问题整改整治，清正之风更加充盈。巩固拓展党纪学习教育、市委巡察反馈问题整改成果，探索“2214”廉政工作法，打造“廉洁型”机关，医保队伍纪律意识更加牢固、党性修养更加深厚、干事劲头更加充沛。二是砥砺实干之风。建立、落实医保重点任务、医保改革发展调查研究“双清单”。开展“强党建、守底线、严整治，打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军”专项行动和“双提·双增·双比”活动，支持基层探索、改革创新，获评全市行政综合效能提升优秀案例。

二、2026年工作安排

一是聚力完善政策体系。落实职工基本医保省级统筹。推进“一人一档”全民参保数据库建设；完善多形式资助参保机制，巩固全民参保成果；加强困难群众就医服务管理，完善常态化医保综合帮扶；推动“安徽惠民保”健康发展。推进长期护理保险制度建设，优化长护服务供给。

二是聚力提振赋能实效。坚持打造“赋能医保”，持续推进医保基金“三个结算”改革及医保“预付金”、医保“数据直通车”、集采药品“三进”、国谈药“双通道”等各项机制，为医疗机构、医药企业、商业保险健康发展赋能增劲。开展“访企入村进院”活动，助力营造良好营商环境。

三是聚力优化基金运行。深化医保支付方式改革，落实按病种付费3.0版本分组方案，优化中医药、日间病床、康复类疾病支付政策。探索城乡居民医保医疗保险门诊慢特病按人头付费与健康管理服务相结合的一体化改革试点。落实紧密型县域医共体城乡居民医保总额付费、基层病组优化，促进分级诊疗。落实省内异地就医按病种付费。落实药品、高值医用耗材集采和中成药、中药饮片联盟采购成果。推进医疗服务价格动态调整，优化公立医疗机构服务价格项目结构。

四是聚力守护安全底线。加强医保基金运行管理和风险预警。深化医保基金管理突出问题专项整治，聚焦医药机构和医保经办机构自查自纠、方便门诊、过度诊疗、精神疾病类专科等重点领域，加强医保基金使用全过程监督。综合采取交叉互查、举报核查、数据筛查等多种方式，对全市定点医药机构开展全覆盖检查。提升智能化监管水平，开展医保智能监管专项行动，建立异地就医费用智能审核机制，严厉打击倒卖“回流药”等违法违规行为，“守好群众“看病钱”“救命钱”。

五是聚力促进服务增值。深化“一圈一网一链”基层医保服务内涵，落实医保“高效办成一件事”、服务市县一体化，推进生育医疗费用省内跨统筹区直接结算和职工医保个账资金跨省共济使用；建立异地就医结算业务协同管理机制，完善异地就医备案管理。拓展“互联网+医保服务”场景，构建“刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付”的便捷支付体系。开展医保经办系统练兵比武活动，提升医保公共服务专业化水平。

六是聚力营造清风正气。开展树立和践行正确政绩观学习教育，全面落实立党为公、为民造福、科学决策、真抓实干。落实全面从严治党。深入开展医保基金使用监督管理突出问题专项整治，加强机关作风建设和干部队伍建设，让医保党员、干部知敬畏、存戒惧、守底线。做好党建+信访、等工作，防范化解医保信息平台、外部风险蔓延医保等各类风险，为医保事业高质量发展营造良好社会氛围。