《宣城市城乡居民基本医疗保险市级统筹

实施办法（试行）》政策解读

 

一、基金征缴

（一）参保范围。凡未参加职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)，且符合下列条件之一的人员，应当参加居民医保：一是本市户籍居民；二是本市常住人口，在原籍未参加基本医疗保险的人员和其未成年子女；三是各类在校学生；四是持永久居留证的外籍人员，随在本市工作外籍人员共同生活的未成年子女。

（二）征缴标准。居民医保基金实行政府补助和个人缴费相结合，全市统一征缴标准。

建立居民医保征缴标准动态调整机制，合理划分政府与个人的征缴责任。具体征缴标准由市医疗保障、财政等部门按规定公布执行。

（三）登记缴费。居民医保实行年度缴费，集中登记。集中缴费期原则上为每年的9月至12月。缴费方式采取线上和线下缴费相结合，线上缴费模式通过医保微信公众号、皖事通APP、银行客户端等渠道自主缴费；线下缴费模式采取政府统一组织，多方协作配合，集中征收或委托村（社区）等集中代收。各类全日制高等学校中的全日制本专科生、研究生(以下简称“大学生”)以学校为单位参加居民医保。

已参加职工医保或在市域外参加基本医疗保险的人员，不得重复参加我市居民医保。

下列人员可在医保经办机构补办居民医保参保缴费手续，按照规定享受居民医保待遇。

1.新生儿实行“落地”参保，自出生之日起3个月内凭户口本办理参保缴费的，缴纳个人参保费用，自出生之日起享受当年居民医保待遇；超过3个月参保缴费的，按当年筹资总额参保缴费，自缴费之日起享受当年居民医保待遇。

2.退役士兵应自报到之日起1个月内申请参加居民医保，并按规定缴纳个人参保费用，自报到之日起享受居民医保待遇。自报到之日起超过1个月申请参加居民医保，按当年筹资总额参保缴费，自报到之日起享受居民医保待遇。

3.当年度大学毕业生、刑满释放人员、参加职工医保因劳动关系终止或其他原因中止医疗保险关系的人员，应自毕业户口迁入、刑满释放、劳动关系终止之日起3个月内申请参加居民医保，并按当年筹资总额参保缴费，自缴费之日起享受居民医保待遇。

二、医保待遇

（一）待遇享受。参保人员按时缴费的，于次年1月1日至12月31日享受医保待遇。

参保人员在待遇享受期内实现就业并参加职工医保或因其他原因终止居民医保关系的，自享受职工医保待遇之日或终止居民医保关系之日起不再享受居民医保待遇，已缴纳的居民医保费不予退还。

（二）门诊医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生的门诊政策范围内医药费用，按以下规定执行：

1.普通门诊。在参保县(市、区)域内二级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%，普通门诊单次报销限额（含一般诊疗费）:一级以下定点医疗机构20元/次/日，一级定点医疗机构30元/次/日，二级定点医疗机构20元/次/日。年度报销限额150元/人/年，以家庭户为单位统筹使用。

2.常见慢性病门诊。常见慢性病省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为60%；省外一级及以上医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为50%。一个年度设起付线为200元，年报销限额：2500元/年，患两种及以上慢性病的，每增加一个病种，年报销限额增加500元，每人年最高报销限额4500元。

3.特殊慢性病门诊。特殊慢性病省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用，起付线设定为2000元/年，报销比例65%，保底报销比例45%。年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。

4.建立全市大额门诊医药费用报销制度:一个年度内，所患疾病不属宣城市居民医保慢性病规定病种范围的患者，个人在医疗机构发生的合规门诊医药费用达到3000元以上的，超出部分按30%予以报销，报销限额3000元/年。

5.居民医保参保人员未达到门诊常见慢性病鉴定标准，经具备能力的定点医疗机构诊断，明确患有高血压、糖尿病确需采取药物治疗的患者，享受高血压糖尿病门诊用药保障政策。“两病”门诊报销不设起付线，在本市范围内二级及以下定点基层医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由统筹基金支付，支付比例达到55％。一个结算年度，高血压病种统筹基金支付限额为450元/人，糖尿病病种统筹基金支付限额为550元/人，“两病”支付限额含普通门诊支付限额。

（三）住院医疗待遇。参保人员在一个结算年度内发生的合规医疗费用，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由居民医保基金按比例支付。

1.起付线与报销比例。市域内一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。参保人员在市内住院治疗期间因病情需要，由下级医院转至上级医院连续治疗的，起付标准采用补足差额的方式进行结算；上级医院转至下级医院连续治疗的，不再承担起付标准。

2.封顶线。一个保险年度内，居民医保基金报销额度实行累计封顶，封顶线25万元。

3.保底报销。对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。

4.分娩住院。住院分娩（含剖宫产）可享受定额补助，补助标准为800元/次；妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形按普通住院政策执行，不再享受定额补助。

5.意外伤害住院。明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定有无他方责任的意外伤害住院，符合规定的住院费用起付线以上部分按50%予以报销，单次（是指具备完整的一次出入院过程）封顶额2万元，不设保底线。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

6.其他规定。

（1）特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童住院，不设起付线。低保对象、重点优抚对象、重度残疾人（一、二级）住院，免除参保年度内首次住院起付线。

（2）参保人员到市确定的毗邻省外医疗机构住院，可参照省内或市域内同类别医疗机构报销政策执行。

（3）院外费用：住院期间因病情需要到外院检查或院外购买国家和省谈判药品的，其合规费用纳入当次住院报销。

（4）院前费用：在本市内同一医院入院前3天内的或市域外同一医院入院前7天内的与本次住院相关的门诊检查费用，可纳入当次住院报销。

（5）统筹基金支付的乙类药品、高值耗材、部分支付类医疗服务项目和体内置放材料，个人先自付比例为30%，国家和省谈判药品按规定的个人先行自付比例执行。

（四）转外就医。参保人员按规定程序转诊，到市外省内住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未按规定转诊，在市外定点医疗机构住院治疗的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。

（五）大学生待遇。大学生在入学当年学籍地如发生医疗费用，或寒暑假、实习期间在外地定点医疗机构住院发生医疗费用，按照我市相应政策报销，报销比例不受转外就医调减比例规定限制。

（六）城乡居民大病保险待遇。一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1.起付线。一个保险年度计1次起付线，起付线统一至上年度本市城乡居民人均可支配收入的一半。特困人员、低保对象等困难人员省内起付线执行相关文件规定。

2.报销比例。普通居民大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5-10万元段，报销比例65%；10-20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口省内发生的大病保险享受起付线以上5万元以内段，报销比例为65%；5-10万元段，报销比例为70%；10-20万元段，报销比例为80%；20万元以上段，报销比例为90%。

3.封顶线。普通居民省内医疗机构大病保险封顶线30万元/年，省外医疗机构大病保险封顶线20万元/年，不叠加计算；一个保险年度内，大病保险合规可报费用同时含省内、省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶政策。特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口全面取消省内大病保险封顶线。

（七）不予支付情形。下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.国家和省规定不予支付的其他情形。

三、医药服务管理和费用结算

（一）协议管理。定点医药机构实行协议管理，市医疗保障部门负责拟定全市统一的各类各级定点医药机构准入条件、评估规则、协议文本和考核办法。

（二）目录管理。各级医保经办机构、定点医药机构应当严格执行国家和省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录等规定以及全市统一的支付标准。

（三）就医购药。参保人员应持医保电子凭证或社保卡至定点医药机构就医购药，医保待遇通过医保电子凭证或社保卡或身份证结算，属医保基金支付范围的，由各级医保经办机构与定点医药机构按规定结算。

（四）信息管理。以业务经办系统建设为核心，优化升级现有的软件系统，完成应用系统统一，实现职工医保与居民医保的统一经办与统筹管理。满足医疗保障业务经办、公共服务、监管分析、宏观决策及对外信息共享等业务的需要。

各定点医疗机构应按医疗保险联网结算及实时控费的监管要求，建设规范的医院信息网络系统，配备与之相适应的信息管理软硬件，做好与医保信息系统对接工作，遵守信息技术及信息安全规定，按照协议要求及时上传医疗保险所需相关信息。

（五）结算办法。医保经办机构与定点医疗机构实行总额控制下的按点数付费为主，按病种、床日等多元复合式付费办法结算医疗费用。

（六）经办服务。全市统一居民医保经办服务。

1.市医保中心作为市级经办管理服务机构，承担全市基金预决算编制、收支管理、运行监控等职责，并指导县（市、区）经办机构做好基金账务处理、待遇审核等工作。依托医保信息平台，加强对全市医保业务经办监控。加大稽核力度，精准识别、及时处置基金运行异常和医保违规行为。

2.各医药机构向行政区划所在地医保经办机构申请医保定点，所在地医保经办机构负责医药机构定点申请评估工作，符合条件的报市医保经办机构公示并备案。通过公示的定点医药机构，由所在地医保经办机构与其签订协议，严格履行各自的权利和义务。一地定点，市内共认，享受本地定点医疗机构报销结算标准。

（七）结算年度。居民医保结算年度为每年1月1日至12月31日。

四、基金管理和监督

（一）管理模式。全市居民医保基金依据《社会保险基金财务制度》规定，按照“统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责”的管理体制，实行收支两条线和封闭运行管理。市医疗保障部门会同市财政部门负责居民医保基金的管理和监督。市、县（市、区）医保经办机构负责基金的筹集与支付，会计核算与监督等工作。

（二）专户管理。财政专户和支出户按照《社会保险基金财务制度》等规定设立、使用和管理。市级在现有的居民医保基金财政专户中按市本级、县（市、区）下设子账户。市、县（市、区）医保经办机构设立居民医保基金支出户。

（三）基金收缴。按照基本医疗保险全覆盖原则，市、县（市、区）要按照规定的缴费标准，统筹做好保险费征缴工作，确保在规定时限内征缴入库，任何单位或个人不得截留、滞留、挪用和擅自减免。各级财政补助资金应及时划入市居民医保基金财政专户。

（四）基金归集。各地2020年12月31日以前形成的居民医保基金累计结余，限期在2021年4月30日前按照审计确认数额全部归集上解至市级居民医保基金财政专户。

（五）基金使用。自2021年1月1日起，全市居民医保基金各项支出由市级居民医保财政专户统一拨付。

（六）预算管理。基金市级统筹后，全市居民医保基金预算由市级统一编制。

（七）监督管理。居民医保基金的筹集、管理、使用应当接受人大、财政、审计等部门的监督。医疗保障部门应当建立健全有关投诉、检查、监督等考核管理制度，严肃查处违反居民医保管理规定、骗取医保基金的行为，追究相关人员的责任。卫生健康部门应切实加强对医疗机构的监管，规范诊疗行为，督促指导医疗机构做好医疗服务工作。医保经办机构对参保人员在定点医疗机构发生的医药费用应当加强检查和审核，严格执行居民医保政策规定和履行医疗保险服务协议，对违规行为依照协议处理。

五、附则

本办法自2021年1月1日起施行。原居民医保有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。本办法由市医疗保障、财政、税务部门共同负责解释。