宣医保秘〔2024〕9号

关于促进三医协同发展

优化医保DRG点数付费政策的通知

各县（市、区）医疗保障局、卫生健康委，宣城市人民医院：

     为深入贯彻《安徽省人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革推动卫生健康事业高质量发展的实施意见》（皖政〔2024〕4号）精神，进一步促进医保、医疗、医药协同发展和治理，根据《宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费实施办法》（宣医保秘〔2023〕16号）要求，结合实际，现就优化基本医疗保险区域总额预算管理下的DRG点数付费政策通知如下：

一、优化DRG病例分组更加符合临床需要

（一）开展DRG病组动态调整。根据《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》,在确保主要诊断分类和核心DRG分组与国家标准保持一致的前提下，按照最新国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组结果，结合疾病发展变化和临床实际，分析近三年医疗机构住院病例数据，通过测算及专家论证，动态调整不合理分组、细分相关病组、增加大手术和疑难疾病分组等，让DRG病例分组更加符合临床需要。

（二）提高DRG病例分组精准度。为客观反映临床实际和医疗资源消耗情况，提高DRG病例分组科学性和付费准确性，将DRG稳定病组和非稳定病组分组的病例数要求下调至5例，具体为：对组内病例数符合大数定理界值要求或者病例数>5例且CV≤1的病组确定为稳定病组，对组内病例数≤5例或CV>1的病组确定为非稳定病组。

     二、促进定点医疗机构高质量发展

    （一）优化定点医疗机构系数。一是提高级别系数占比。为体现不同医疗机构间的医疗服务能力、医疗服务质量和医疗服务成本等差异，并逐步提高医疗机构级别系数在医疗机构系数中的占比。将定点医疗机构系数测算公式调整为：各定点医疗机构系数=级别系数×80%+成本系数×20%，级别系数为某级别医疗机构病组次均住院费用÷全市DRG付费医疗机构病组次均住院费用，成本系数为某医疗机构病组次均住院费用÷全市DRG付费医疗机构病组次均住院费用。二是明确系数确定规则。各县市区医保部门根据市医保局统一测算数据，结合本辖区具体实际，按照系数差别与既往系数差别保持相对稳定的原则，明确辖区内医疗机构系数，报市医保局备案后执行。当年新增医疗机构、无历史数据医疗机构的系数按全市同一级别医疗机构级别系数的80%确定，且不低于同一级别医疗机构系数的最低值。

（二）建立医疗机构大病、罕见病救治医保激励机制。支持定点医疗机构收治疑难、危重症等大病患者和国家罕见病目录范围内的患者，并对以手术操作为主要治疗手段的转科病例，参照特病单议流程建立大病、罕见病救治医保激励机制。根据医疗机构级别设置大病、罕见病救治医保激励病例数比例，其中，三级医疗机构、二级及以下医疗机构激励病例数分别不超过该医疗机构DRG付费总病例数的6‰、4‰。激励点数=（该病例总费用-不合理医疗费用）÷上年度DRG点数付费全部病组均次费用×l00。激励病例由医疗机构申报，辖区内医保经办机构组织专家评审后确定。

（三）建立医疗机构高峰医疗技术医保补偿机制。为鼓励定点医疗机构开展市域内首创且省内处于领先水平的医疗高峰技术，提高市域内医疗机构解决重特大疾病的诊疗水平，建立医疗机构高峰医疗技术医保补偿机制（另行发文）。  

（四）建立医疗机构多病同治医保鼓励机制。针对双侧器官或多部位需要手术的病例，为减少患者多次手术痛苦，节约医疗费用，鼓励医疗机构多病同治。对于双侧器官同时手术的病例，按该病例基准点数的1.5倍纳入DRG点数付费结算；对于一次手术治疗多部位的手术病例，将主要手术的病组点数加上次要手术病组（不伴并发症或合并症）点数的50%纳入DRG点数付费结算（只认可一个次要手术，且是不同部位的手术）。

    （五）建立医疗机构DRG运行重点指标“赛马”机制。为充分发挥医保DRG支付方式改革的引导作用，促进医疗机构转变发展方式，更加注重内部成本控制，对全市二级及以上综合医院DRG运行重点指标进行季度“赛马”，分级分类通报，并纳入DRG支付方式改革年度绩效评价，推动医院精细化管理和高质量发展，提高医保基金使用绩效（另行发文）。

    三、推进基层首诊的分级诊疗制度

    进一步促进医疗机构资源合理配置，引导参保群众选择基层诊疗，降低基层医疗机构低倍率病例系数，提升基层医疗机构医疗服务质量及效率。对一级及以下定点医疗机构低倍率病例，调整为住院总费用低于本DRG病组均次费用0.3倍以下的费用过低病例。

本通知自2024年1月1日起执行，由市医疗保障局负责解释。

宣城市医疗保障局             宣城市卫生健康委员会

 

 

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