关于《关于促进三医协同发展 优化医保DRG点数付费政策的通知》的政策解读

 

一、为什么要出台《关于促进三医协同发展 优化医保DRG点数付费政策的通知》（以下简称《通知》）？

该文件的出台主要是对我市基本医疗保险区域总额预算管理下的DRG点数付费政策进行优化调整，积极发挥医保在“三医”联动改革中的作用，进一步促进医保、医疗、医药协同发展和治理。 

二、出台本《通知》的政策依据包括哪些？

主要政策依据包括《安徽省人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革推动卫生健康事业高质量发展的实施意见》（皖政〔2024〕4号）和《宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费实施办法》（宣医保秘〔2023〕16号）。

三、本《通知》对DRG病例分组存在哪些影响？

此次政策调整建立健全了DRG病组动态调整机制，并合理化调整了DRG稳定病组和非稳定病组的分组要求。以坚持主要诊断分类和核心DRG分组与国家标准保持一致为基准，采用数据测算与专家论证相结合的方式开展DRG病组动态调整。同时将组内病例数符合大数定理界值要求或者病例数>5例且CV≤1的病组确定为稳定病组，对组内病例数≤5例或CV>1的病组确定为非稳定病组，促进DRG病例分组的科学性和精准度有效提升。

四、本《通知》对促进医疗机构发展、推动医疗技术进步的作用具体体现在哪些方面？

一是优化调整医疗机构系数测算公式和确定规则。定点医疗机构系数测算公式调整为：定点医疗机构系数=级别系数×80%+成本系数×20%，较以往提高医疗机构级别系数在医疗机构系数重点占比。明确系数调整规则是由各县市区医保部门按照系数差别与既往系数差别保持相对稳定的原则，根据测算情况确定辖区内医疗机构系数，报市医保局备案。二是激发医疗机构提高医疗技术水平的积极性。建立医疗机构大病、罕见病救治医保激励机制、高峰医疗技术医保补偿机制、多病同治医保鼓励机制，以DRG付费点数激励方式鼓励医疗机构救治大病、罕见病和开展多病同治，拟另行发文鼓励医疗机构开展市域内首创且省内处于领先水平的医疗高峰技术。三是促进医疗机构主动提升精细化管理水平。建立医疗机构DRG运行重点指标“赛马”机制，按季度对全市二级及以上综合医院DRG运行重点指标进行分级分类通报，并纳入DRG支付方式改革年度绩效评价，激发医疗机构精细化管理的内生动力，提高医保基金使用绩效。

五、本《通知》中对引导分级诊疗、支持基层医疗机构发展的具体举措是什么？

此次政策调整将一级及以下定点医疗机构低倍率病例，调整为住院总费用低于本DRG病组均次费用0.3倍以下的费用过低病例。较以往降低了基层医疗机构低倍率病例系数，有助于提升基层医疗机构医疗服务质量及效率，进一步促进医疗机构资源合理配置。

六、本《通知》自什么时间起实施执行？

本《通知》自2024年1月1日起执行，由市医疗保障局负责解释。

    七、咨询方式

    若有相关医保问题，请来电咨询宣城市医保局，联系方式：0563-2830097